急性心肌梗死病人早期活動管理的進展

鄂麗麗

急性心肌梗死(AMI)屬急性冠脈綜合征(ACS)的嚴重類型。隨著人民生活水平的提高、膳食結構的改變和壽命的延長,AMI發病率逐年增加,成為國人致死致殘的首位原因,嚴重影響著病人的生活質量,大大加重了社會和家庭的負擔[1]。運動可使冠狀動脈結構和血管調節能力發生改變,對心血管系統有益[2],通過對 AMI病人實施正確的運動訓練將有利于提高AMI病人的生活質量。傳統的運動訓練是基于AMI后1周～2周壞死組織開始吸收,并且逐漸纖維化,在6周～8周形成瘢痕愈合[3]的理論,絕對臥床1周～2周,再逐漸增加活動量。但20世紀80年代歐美國家提倡無合并癥AMI病人于發病第5天下床活動,而且有研究證實這并不增加死亡及并發癥的發生率,并能提高康復后的生活質量[4]。目前早期活動作為一種必需的康復方式已經沖擊著傳統的制動觀念,并得到越來越多同行的認同和響應。現將近5年我國有關AMI病人的早期活動管理研究進展綜述如下。

1 AMI病人早期活動管理的意義

1.1 減輕身體不活動的衰弱效應,促進舒適 有調查顯示,ACS病人入院72 h內影響舒適狀況的主要因素是生理因素,病人的疲倦感最為突出,其中反映“臥床時間長,感到腰酸背痛”最多,其次是“不讓起來如廁,所以解小便、大便困難”[5]。便秘時用力排便易引起心力衰竭,甚至迅速死亡。另外,長期臥床隔膜上升,肺部不能充分膨脹,容易發生肺炎和肺不張;長期臥床使四肢肌肉容易僵硬,易發生萎縮、肌張力減退及下肢靜脈血栓形成。早期活動能明顯減少這些衰弱效應,減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響,并逐步恢復一般日常生活活動能力(ADL)[6]。

1.2 改善功能貯量,提高生活質量 宋澤等[7]對觀察組(早期活動)進行日常生活活動能力評定,即采用Barthel指數于病人出院前1周對病人進行測評,內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地走45 m、上下樓梯共10項,結果觀察組ADL總分為86.41分±17.53分,對照組(不進行早期活動)為72.80分±16.30分,觀察組日常生活能力明顯高于對照組(P<0.01)。隨著診療技術和護理水平的提高,AMI急性期病死率大大下降,因此努力恢復并提高存活者的生活質量顯得更加重要[8]。

1.3 減少冠心病的危險因素 血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。羅集等[9]對81例冠心病病人進行活動管理前后的Hcy水平測試,發現活動管理后 Hcy(12.67μmol/L±3.20μmol/L)較活動前(18.81μmol/L±3.17μmol/L)明顯降低。周勇等[10]對63例冠心病接受經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)治療后的病人進行運動訓練,除3例病人未能完成運動處方外,60例病人運動后膽固醇(TC)5.12 mmol/L±1.12 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.32 mmol/L±0.35 mmol/L,較運動前TC(5.98 mmol/L±1.56 mmol/L)降低(P<0.05)、HDL-C(1.13 mmol/L±0.21 mmol/L)升高(P<0.05)。說明早期活動管理能顯著改善AMI病人的血脂水平、Hcy水平等冠心病的危險因素。

1.4 改善冠狀動脈血流,增強心功能 金培印等[11]研究表明,早期活動治療可降低AMI病人血漿腦鈉肽的水平,并對其心功能和遠期預后的評價有重要價值,是動態觀察 AMI病情的一個可靠指標。趙安樂等[12]對71例AMI病人進行早期活動管理,比較早期活動前后心功能參數的變化。結果:①實驗組所有病人于AMI發病后2 d～3 d開始活動,其中3例病人出現胸悶、心慌,l例收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),經減少活動量及活動速度后癥狀消失,其余病人無病情加重或并發癥出現;②3周后實驗組復查心功能30例,其每分鐘輸出量為4.96 L±0.91 L,心臟指數3.26 L/(min·m2)±0.3 0 L/(min·m2),射血分數0.58±0.09;對照組復查心功能28例,每分鐘輸出量4.00 L±0.86 L,心臟指數2.01 L/(min·m2)±0.45 L/(min·m2),射血分數0.41±0.07,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。黎淑珍等[13]對20例 AMI病人進行早期活動管理,結果顯示較對照組傳統制動病人的心功能恢復好。黃久榮等[14]對62例早期活動者進行觀察,其心功能分級與心絞痛分級均較對照組明顯改善。可見,早期活動管理在AMI病人的心功能康復進程中發揮著積極的作用。

1.5 改善心理健康狀況 劉寧范等[15]對56例AMI病人進行早期活動管理,臥床病人離床活動前(住院第3天)有焦慮者42例,心率>75/min 36例;離床后(住院第 7天)有焦慮者8例,心率>75/min 5例。李世珍等[16]對68例AMI病人進行早期活動管理,精神憂郁者6例;而68例傳統制動組精神憂郁者28例。可見,早期活動明顯減少AMI病人不良心理狀態對AMI冠脈事件的觸發因素,降低發生致命性冠脈事件的危險,又使病人變得樂觀,對生活和機體康復的信心明顯增強[14]。

1.6 改善預后,降低病死率 張連發等[17]通過對35例AMI病人進行早期活動管理,從診斷明確開始到出現死亡或滿2年為隨訪終點對其進行2年隨訪,早期活動組病死率14.3%,明顯低于對照組(37.1%),顯示早期活動管理有利于促進AMI病人的預后發展。

1.7 促進護患關系的和諧發展 AMI的發生發展過程涉及社會、文化、習俗、心理等許多因素,責任護士參與對 AMI病人的早期活動管理,不僅在病人入院時要對病人的病情做出正確的評估、正確的護理診斷,制訂詳細的活動計劃,在病人的活動過程中進行監護、指導,提供醫學知識和心理的支持,保證了活動的安全有效,減少了家屬及病人早期活動的盲目性[18]。這種“理想配合型”護患關系,使病人受益,服務滿意度提高。

2 AMI病人早期活動的管理

2.1 病人入選標準 符合急性心肌梗死診斷標準,無嚴重并發癥(即無合并心力衰竭、休克、嚴重心律失常、梗死后心絞痛、低血壓)、心功能Ⅰ級或Ⅱ級的病人[15]。病情復雜、嚴重不符合入選要求的遵醫囑延長臥床休息時間。

2.2 心理護理 責任護士負責病人的活動管理,首先收集資料,評估病人情況,了解疾病過程、心理反應、對疾病的了解程度、文化程度、家庭經濟狀況和社會支持系統等情況,制訂個體化早期活動計劃,并將活動知識與康復信息介紹給病人,從身心兩方面指導病人進行活動。

2.3 活動方案 根據不同的個體情況進行選擇,以循序漸進地增加活動量為原則選擇活動方案。我國AMI早期活動方案有2周康復程序、3周康復程序以及為AMI合并心功能不全病人設計的4周康復程序。現階段我國早期活動方案多選擇2周康復程序[19]:第1日臥床休息;第 2日臥床,床上坐起;第3日下床站立,床邊坐椅;第 5日室內走動;第8日緩慢登梯,上下一層樓,至兩周末步行500 m,上下2層樓,踏車75圈,以代謝當量(MET)計算為5METs。

2.4 活動時病情監護 初始活動時予以常規心電監護,密切觀察病人活動前后的病情變化,掌握停止活動指證及繼續活動指證,進行形體示范,嚴格限制活動的幅度和次數,使病人的活動有安全保證[20]。

2.5 停止活動或減少活動的指證[21]①活動引起心悸、氣短等心臟不適癥狀;②心動過速,心率>110/min;③活動后收縮壓較活動前下降>20 mmHg;④心電圖ST段缺血型下降≥0.1 mV或抬高0.2 mV;⑤出現新的嚴重心律失常;⑥出現心絞痛發作。

2.6 繼續活動指證[22]①心率較休息時增加5/min～20/min;②收縮壓較休息時增加10 mmHg～40 mmHg;③無新的心律失常或ST段改變;④無心臟癥狀(如心悸、胸痛等)及過度勞累。

2.7 記錄反饋 及時對活動效果做出評價,如有病情變化,立即報告,按醫囑將病人康復日程延長,做好詳細記錄,保證康復指導的連續性[18]。

3 早期活動管理的注意事項

早期活動管理的諸多優勢使其逐步被臨床應用,但是因為AMI病情的復雜及活動過程中存在如探陪人員變化、心理變化等變因的存在,因此早期活動存在一定的潛在危險因素。AMI常見并發癥如心律失常、心力衰竭、低血壓與休克、心臟破裂等常發生在AMI后1周內[3],這使得早期活動過程中存在一定的風險因素。另外,有些AMI病人癥狀不明顯者以及入院后癥狀很快減輕、體力恢復者因而不能充分認識疾病的危險性,認為醫護人員夸大其詞,對活動管理的依從性降低,自行加大活動量或者過度悲傷、喜悅引起猝死[5]。盧彩霞等[23]研究32例AMI發生猝死者,其中3例是活動不當引起。

4 小結

早期活動管理在減輕AM I病人身體不活動的衰弱效應、減少冠心病危險因素、改善功能儲量、增強心功能及降低病死率、改善心理狀態、提高生活質量及提高服務滿意度等方面已得到循證醫學及循證護理研究的多方面承認。早期活動管理縮短了AMI病人的住院天數[20,24,25],減少了經濟費用和精神負擔[7],是一種有經濟效益、社會效益的康復方案,符合我國國情需要。早期活動管理持續時間美國為1 d～14 d,我國目前的原則為14 d～28 d,實際上多有超過[19,26],這不僅歸因于病人與家屬本身對潛在危險的恐懼,可能也與我國緊張的醫患關系以及醫生與護士的安全顧慮有關。部分醫護人員以“疾病為中心”的守舊觀念、對運動知識缺乏、早期活動缺乏有效管理與宣傳等均是導致早期活動的積極信息知曉率低,實施率不高[27],使得以犧牲病人的舒適與生活質量為代價來減少潛在危險發生的傳統制動方式仍在繼續。

早期活動管理的正確實施,有利于AM I病人的康復,促進病人早期回歸家庭、回歸社會,提高病人生活質量。醫護人員需要掌握早期活動管理的方法與潛在的危險因素,增強醫護人員風險管理的意識,學習規避風險的方法,導入服務理念,不斷更新觀念,加強宣傳,趨利避害,正確實施早期活動管理,將健康帶給病人[28]。為避免醫療糾紛,在AMI病人進行早期活動前要向病人及家屬說明康復療法的效果、安全性及心臟病的潛在危險,必要時要像手術前一樣讓病人簽字,以示承諾[22]。在早期活動管理的推進中護士與醫生起著同樣重要的作用。

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