經(jīng)鼻介入鼻-空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在上消化道瘺治療中的應(yīng)用

楊道乾 楊元明 王全林 楊廣愷

河南舞鋼市舞陽(yáng)鋼鐵公司職工醫(yī)院外二科 舞鋼 462500

1 臨床資料

患者，男性，73歲，因中上段食管癌行右開(kāi)胸三切口食管癌根治性切除、胃-食管右頸部吻合術(shù)，術(shù)后第3d，患者高燒達(dá)39℃，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液。調(diào)整胸腔引流管位置后自右側(cè)胸腔內(nèi)引流出大量消化液，確診為消化道瘺，造影發(fā)現(xiàn)瘺口位于頸部胃-食管吻合口后壁，大小約直徑3mm。自原術(shù)中放置的鼻胃管腔內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲，C臂監(jiān)視下在金屬導(dǎo)絲導(dǎo)引下將胃管下送放置于空腸上段固定，經(jīng)該導(dǎo)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持共計(jì)45d，胸腔引流管引流物逐漸減少至無(wú)，再次行消化道造影證實(shí)吻合口瘺已愈合，囑患者試進(jìn)流食順利，共住院56d，至進(jìn)半流食仍順利，拔出各導(dǎo)管，治愈出院。隨訪一切正常，至術(shù)后18個(gè)月，因突發(fā)腦出血死亡。

患者，男性，56歲，十二指腸球部前壁潰瘍穿孔行穿孔修補(bǔ)術(shù)后第13天，試進(jìn)流食后自腹腔引流管內(nèi)引流出胃液及食物殘?jiān)_診為上消化道瘺。該患者既往曾兩次行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均未行正規(guī)抗?jié)儾≈委煛４舜问中g(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連，上腹部污染嚴(yán)重，局部組織結(jié)構(gòu)炎癥水腫重，穿孔口位于十二指腸球部前壁，孔口直徑約0.8cm，局部胼胝體肥厚。考慮行胃大部切除術(shù)困難，決定僅行潰瘍穿孔口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后行正規(guī)抗?jié)儾≈委煛＝Y(jié)合術(shù)中情況，考慮術(shù)后潰瘍穿孔口愈合可能較慢較難，故術(shù)后有意識(shí)地延遲至術(shù)后第13天（腹腔引流管無(wú)引流物9d），方讓患者試進(jìn)少量流食，但進(jìn)食后仍發(fā)現(xiàn)自腹腔引流管內(nèi)有胃液及所進(jìn)流食成分溢出。保留原有鼻胃管繼續(xù)減壓，并在C臂監(jiān)視之下經(jīng)同側(cè)鼻孔在金屬導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入鼻空腸喂養(yǎng)管至空腸上段，住院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持8d。后因經(jīng)濟(jì)原因，患者帶管出院，院外經(jīng)空腸喂養(yǎng)管繼續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并抗?jié)儾∷幬镏委煛?4d后，腹腔引流管引流量逐漸減少至無(wú)，試進(jìn)流食5d，病人無(wú)不適，瘺口愈合，拔出各導(dǎo)管，治愈。至今隨訪已3年，病人一切正常。

2 討論

上消化道瘺是一種嚴(yán)重的消化道手術(shù)后并發(fā)癥，這類病人在疾病發(fā)展過(guò)程中面臨的最嚴(yán)重的甚至可致命的問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和感染問(wèn)題。感染問(wèn)題的解決除了有效抗生素的合理應(yīng)用外，最重要的是通暢引流。這可以通過(guò)放置在瘺口附近的胸腔引流管或腹腔引流管通暢引流得以解決。為了最大限度地減少消化液經(jīng)過(guò)消化道瘺口外溢以減少局部污染和促進(jìn)瘺口愈合，有效通暢的鼻胃管減壓是必要的和最基本的措施。

對(duì)于消化道瘺病人，最最重要的問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。因?yàn)檫@類病人一般病程較長(zhǎng)或營(yíng)養(yǎng)體質(zhì)較差，所以，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的解決在疾病治療中的作用就顯得尤為突出。解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的方法有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種。

腸外營(yíng)養(yǎng)由于其對(duì)技術(shù)要求較高、并發(fā)癥相對(duì)較多、而且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大等原因，因此，對(duì)于消化道功能尚存的患者，一般不首先考慮應(yīng)用；除非在腸功能障礙時(shí)才考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其更符合生理、并發(fā)癥較少、應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，而且符合“只要消化道功能尚存，就要首先考慮利用消化道功能”的營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則，因而近些年來(lái)越來(lái)越多的被臨床大夫應(yīng)用。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介入途徑的選擇一般有兩種。一種是通過(guò)空腸造口管實(shí)施，再就是通過(guò)自然孔道介入置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。前者是一種傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，需要再次手術(shù)安置造口管。對(duì)一個(gè)已經(jīng)經(jīng)過(guò)疾病長(zhǎng)期折磨身體營(yíng)養(yǎng)狀況和體質(zhì)本已羸弱的患者來(lái)說(shuō)，再次手術(shù)無(wú)疑又是一次創(chuàng)傷打擊；而且再次手術(shù)，因腹腔嚴(yán)重粘連等原因手術(shù)未必就能順利如期完成。因此，再次手術(shù)行空腸造瘺置管應(yīng)該不是最上佳的臨床選擇。

經(jīng)鼻介入鼻空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法，充分利用人體自然孔道置管，導(dǎo)管越過(guò)消化道瘺口處留置于空腸上段，既克服了由于消化道連續(xù)性缺失帶來(lái)的不能利用消化道功能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題，又因該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、病人易于接受，還能充分利用消化道本身的消化吸收功能而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較好的臨床選擇。因此，對(duì)于上消化道瘺病人應(yīng)該有條件的積極選擇使用。

（收稿2009-11-18）