經(jīng)腹吻合器聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓上消化道出血82例

尹寧偉

鄭州市中心醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450007

門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥是食管及胃底靜脈曲張破裂大出血，這常常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。我院自2001-03～2008-07采用經(jīng)腹吻合器食管下段橫斷吻合的聯(lián)合斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓并上消化道出血患者82例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例，男56例，女26例，年齡28～68歲。病因：肝炎后肝硬化76例，酒精性肝硬化6例。82例均有不同程度的上消化道出血史，首次出血48例，二次以上出血38例。急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)71例。術(shù)前胃鏡檢查或上消化道造影均提示食管胃底靜脈中、重度曲張，按Child分級(jí)肝功能A級(jí)25例，B級(jí)55例，C級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者采用氣管內(nèi)插管全麻，取左側(cè)肋緣下斜切口，術(shù)中切除脾臟，完全離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈及其食管支和高位食管支、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈，使整個(gè)游離的上半胃漿膜化。為徹底顯露高位食管支和異位高位食管支，打開食管裂孔處的膈肌膜，游離食管至賁門上方1 0cm行賁門周圍血管離斷后，距賁門8cm縱形切開胃前壁3cm，將一次性25mm管狀吻合器由該切口伸向食管，距賁門上方3cm處以10號(hào)絲線避開迷走神經(jīng)環(huán)繞食管緊扎，使食管固定在中心桿上，“擊發(fā)”吻合器完成食管橫斷和吻合，小心退出吻合器，查證切除的食管環(huán)完整，縫合胃切口，將胃管送入胃內(nèi)，縫合胃前壁。將大網(wǎng)膜平鋪在左腎及肝左外葉的表面。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 本組急診手術(shù)11例，術(shù)后出血均停止，止血率達(dá)100%，其中1例肝功能C級(jí)術(shù)后20d死于肝功能衰竭，81例均痊愈出院，本組無吻合口瘺發(fā)生。腹水8例（9.7%），左側(cè)反應(yīng)性胸腔積液17例（20.7%）

2.2 隨訪 本組隨訪69例，隨訪1～8年，2例3～5年后死于再次出血 （1例因?yàn)殚T脈高壓性胃黏膜病變），2例死于肝癌，其余病例均無肝性腦病及再出血發(fā)生，肝功能均有不同程度地改善。術(shù)后所有病例在我院胃鏡室行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張均較術(shù)前明顯改善：食管靜脈曲張輕度4例，胃底靜脈曲張輕度6例，無中、重度表現(xiàn);71例食管胃底靜脈曲張消失（86.5%）。隨訪病人檢出PHG 24例（34.7%），出現(xiàn)不同程度的門脈高壓性胃黏膜病變。

3 討論

門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥是食管及胃底靜脈曲張破裂大出血，這常常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。各種非手術(shù)的治療方法幾乎都是過渡性的，最終絕大多數(shù)病例仍需手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇不同，患者的愈后也不同。保守治療1年內(nèi)再次出血率為70%，2年內(nèi)為100%，其中70%在出血后1年內(nèi)死亡［1］。門脈高壓癥常用術(shù)式門體分流術(shù)的止血和預(yù)防出血的效果是肯定的，但其肝性腦病的發(fā)生率可高達(dá)33.3%，而且嚴(yán)重影響了肝臟的血液供應(yīng)，這對(duì)改善肝功能極為不利，單純賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)后食管靜脈曲張的消除率僅為50%［2］。因?yàn)橹浑x斷了食管下段的外層靜脈，而食管壁內(nèi)的上皮內(nèi)血管、淺層靜脈叢、固有靜脈則沒有離斷，隨著新生血管的出現(xiàn)，側(cè)支血管必然再次開放，從而導(dǎo)致再出血。食管下段橫斷吻合后，食管壁內(nèi)的所有靜脈均被離斷，可有效預(yù)防食管靜脈曲張的再發(fā)生，不僅能長期改善肝臟的門脈血供，而且食管靜脈曲張消除率可達(dá)到93.1%［3］。本組食管胃底靜脈曲張消除率86.5%。大網(wǎng)膜包肝包腎可促進(jìn)非出血危險(xiǎn)區(qū)門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，操作簡便故可作為常規(guī)步驟［4］。術(shù)后全部患者的肝功能均有好轉(zhuǎn)，吻合器聯(lián)合斷流術(shù)較單純賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)后食管胃底靜脈曲張消失率高，術(shù)后再出血率低，長期（4～7 年）生存率高［5］，且具有安全、可靠，操作簡便，對(duì)生理功能干擾輕的優(yōu)點(diǎn)。由于不開放食管腔，術(shù)后感染及吻合口漏和狹窄等并發(fā)癥大為減少，近、遠(yuǎn)期效果均較好。同時(shí)應(yīng)該看到的是聯(lián)合斷流術(shù)后出現(xiàn)的門脈高壓性胃黏膜病變的機(jī)會(huì)增加，本組達(dá)34.7%。門脈高壓性胃黏膜病變作為近年來頗引人注目的一個(gè)問題，其機(jī)制目前尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和胃黏膜的血管病變、缺血缺氧以及各種細(xì)胞因子的作用有關(guān)。我們的觀察證實(shí)在斷流術(shù)后，胃黏膜病變的檢出率有明顯升高，而且病變程度有所加重。其原因可能和以下幾個(gè)方面有關(guān)：①斷流術(shù)后，門靜脈壓力進(jìn)一步升高，使胃黏膜的靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，再加上各種細(xì)胞因子的作用而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，發(fā)生胃黏膜病變。②胃黏膜的缺血缺氧狀態(tài)也是重要原因，由于切斷了門奇?zhèn)戎а魇刮葛つじ尤毖毖酰菀装l(fā)生胃黏膜病變。③患者的肝功能的繼續(xù)惡化以及全身情況未好轉(zhuǎn)可能也是一個(gè)誘因。另外有人研究在分流術(shù)或者使用藥物降低門靜脈壓力后，胃黏膜病變有所減輕［6］，也從另一方面說明胃黏膜病變和門靜脈高壓狀態(tài)的密切關(guān)系。對(duì)于再出血的預(yù)防，我們通常使用心得安等相關(guān)藥物治療，因其能夠降低門靜脈壓力梯度，改善胃黏膜的病變，是預(yù)防斷流術(shù)后再出血的有效藥物。

［1］冷希圣.如何看待門靜脈高壓癥上消化道大出血的急診手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，20（8）：463-464.

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［3］高維生，李小毅，劉躍武，等.吻合器在經(jīng)腹門靜脈高壓斷流術(shù)中的應(yīng)用及療效分析 ［J］.中華外科雜志，2000，38（12）：918-920.

［4］鄒聲泉，龔建平.外科學(xué)-前沿與爭論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：718.

［5］劉佳新，艾竹林，郭繼雄，等.聯(lián)合斷流術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血［J］.中國普通外科雜志，2007，16（4）：356-359.

［6］黃筵庭.門靜脈高壓癥外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：242.

（收稿 2009-11-09）