胸部創傷案例法教學實踐探索(附實例分析)

徐志飛,薛 磊,潘鐵文,孫光遠,王來根

胸部創傷案例法教學實踐探索(附實例分析)

徐志飛,薛 磊,潘鐵文,孫光遠,王來根

胸部創傷;案例法;教學;應用實踐

案例法教學 (case based learning,CBL)是近年來國內外普遍開展的臨床教學手段,對于培養和提高現代醫學生的能力具有重要的作用,是目前先進的教學方法。通過外科臨床系列案例的教與學和課堂互動討論等多種形式,可使學員進入臨床實習后能較好地運用所學的相關理論知識與實踐的有機結合,建立并掌握相關疾病的科學分析思路和正確的診斷與處理方法。通過教學互動與訓練,努力培養學員的主動性學習和實踐能力,強化對基本知識、基本方法等的掌握與運用,不斷提高學員的整體能力。

胸部創傷是胸心外科以及創傷外科中最常見的病種之一,也是外科臨床教學中需要學生們重點掌握的部分。但是在教學實踐中,胸部創傷這一章節存在較大難度。首先,學員們尚無臨床實踐的感性認識;其次,胸部創傷通常會合并顱腦、腹腔臟器或脊柱、四肢等多發傷,增加了病情的復雜性,給學員們的學習帶來困難。因此,如何應用恰當的教學方法,使學員們能夠理解、掌握這一病種,是臨床教學需要認真對待和解決的問題。我們在外科教學實踐中,利用 CBL教學法,植入多種形式,比如小品、情景劇,達到了教學目標,收到了良好的成效。本文即利用 CBL的基本思路,以實例分析的方式,分 3節課的內容,對胸部戰創傷的診治進行分析與討論。

1 CBL在收集病史時的應用

急診室 120急救車將 1名車禍傷患者送至急診室,傷者神志模糊,呼吸急促;胸部有明顯的外傷痕跡;頭部、右上肢有皮下出血,傷情較重。完全模擬急診接診流程,首先問學員：當急診接到以胸外傷為主的患者,作為住院 (實習)醫師,首先應考慮的問題是什么?在急診及傷情不明的情況下,應如何迅速掌握病情并進行快速的檢查與急救?要求學員大膽想象,踴躍發言。根據學員們的討論及發言情況,教員進行講解分析：要重點了解胸外傷患者的受傷史,如果傷員昏迷無法自述,應在救治的同時向現場目擊者、護送人員及 /或家屬詢問,并進行分析和記錄。掌握受傷原因是最為重要的,可有助于明確創傷類型、性質和程度;關鍵是要了解受傷時情況 (如時間、地點、受傷時的體位等)、傷后表現及其演變過程;對于暴力作用致傷,應了解暴力大小、著力部位、作用方式及作用時間;此外還應了解傷后的處理情況,包括現場急救,所用藥物及采取的措施等。同時舉例分析一些在臨床救治過程中的經驗和教訓,引發學員們的興趣,提高他們的關注度。

2 CBL在體格檢查時的應用

繼續圍繞本案例進行教學。病史資料：患者自述 1 h前騎電動車與出租車相撞,右側肢體著地,目前右側胸部、右上肢疼痛,伴胸悶氣急。詢問 120救護人員,得知現場已進行頭部及右上肢簡單包扎處理。繼續問學員：體檢時應注意的重點是什么?怎樣做到快速有效?教員們需要灌輸整體結合局部的體檢思路,先從整體上觀察傷員狀態,判斷傷員一般情況,區分傷情輕重。對于生命體征平穩者,可做進一步仔細檢查,傷情較重者,可先急救,在搶救中逐步檢查。首先了解患者生命體征,包括呼吸、脈搏、血壓、體溫以及意識狀態、面容、體位姿勢等,然后根據受傷史或某處突出的體征詳細檢查。對于開放性損傷,必須仔細觀察傷口或創面,注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。

3 CBL在輔助檢驗檢查中的應用

本例患者查體情況：脈搏 120次 /min,血壓 90/60 mm Hg,頭部、右側上下肢皮膚撕裂傷已包扎,頭部出血較多;右側胸部觸痛明顯,無開放性傷口,右側胸部叩診偏實音,右側呼吸音低;腹肌緊張,無壓痛。繼續問學員：如何根據病史、癥狀和體征做出初步判斷,并做哪些輔助檢查加以證實?經過問病史、查體后,對于病情已有一個簡單的了解,在進行輔助檢查前,應該請相關科室醫生會診,不可盲目自信,共同制定檢查內容及診治方法。重癥患者應立即備血,做好術前準備。

3.1 實驗室檢查 各種常規檢驗,最為簡單的如血常規可以立即判定患者的失血量,電解質、血氣檢查可以判斷患者的內環境情況,這些均可在患者床旁進行,簡單有效,不過需花時間等待結果,但不可僅等待,不處理,貽誤搶救。

3.2 診斷性胸腔穿刺 診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法,可在急診現場實施,陽性時能迅速確診,但陰性時不能完全排除其他組織或器官損傷的可能性。

3.3 影像學檢查 X線片檢查可以明確骨折類型和損傷情況,明確有無氣胸、血氣胸、肺挫傷等。病情危重時切忌搬動,有條件時做床旁 X線或胸部 CT及 B超檢查。

3.4 手術探查 是最為有效的診斷和治療手段,但必須嚴格掌握手術指征：(1)進行性血胸,(2)伴有心臟或大血管損傷,(3)伴有氣管、支氣管損傷、食管損傷,(4)凝固性血胸伴有胸腔內異物存留,(5)胸腹聯合傷伴血胸液中有污染物。

4 CBL在診斷及治療中的應用

本例患者檢驗結果 (包括血常規)如下：WBC 13.6×109/L,N 88%,RBC 2.35×1012/L,Hb 80 g/L,PLT 400×109/L;血氣分析：pH 7.40,PaO280 mm Hg,PaCO240 mm Hg,BE 2 mmol/L。右側胸腔穿刺抽出不凝血,腹腔穿刺未抽出液體。床旁 X線：右側血氣胸伴多根肋骨骨折。繼續問學員：如何診斷及鑒別診斷?根據患者的病史、癥狀、體征以及相關的輔助檢查,診斷胸外傷并不困難,但對于一些復雜的損傷,如氣管支氣管斷裂、胸腔活動性出血部位的判斷等需在治療后進一步觀察才能發現。同時介紹胸心外科最基本的手術操作：胸腔閉式引流術 (既是治療手段,又是診斷手段)。本例患者經輸血及晶膠體,監測生命體征,同時行右側胸腔閉式引流術,引流出大量鮮紅色血液及氣體。患者經輸血等抗休克處理,生命體征仍不平穩,胸管引流鮮紅色血液較多,決定緊急開胸探查。繼續問學員：急診患者的術前準備有哪些?急診的術前準備不可能像擇期手術那樣充分,但關鍵部分不能遺漏。積極抗休克同時備血,通知手術室及麻醉科協理安排手術房間,告知家屬并簽署手術知情同意書,如遇無家屬的無名氏或無費用支持的患者,應向醫療總值班匯報情況,但急診搶救不能耽擱。并進一步講解剖胸探查的指征。

以上便是我們進行胸部創傷案例實踐分析的流程及思路。我們體會到,通過 CBL教學實踐,在較短期的時間內強化學員建立并掌握正確的臨床診療思路和解決問題的基本方法與能力,此種教學法的基本思路和方法,為實習階段更好地開展工作,提高效率和醫療質量,降低誤、漏診率,減少或避免非正常醫療情況的發生提供了保障。案例教學在培養學生的理論思維能力、促進知識向能力的轉化上要比傳統教學法優越得多,可以把臨床實踐的實際情況真實客觀地傳授給學生,給學生以真實感、投入感,仿佛置身于現實的臨床實踐之中。學員們很快進入臨床工作狀態,取得了令人鼓舞的教學效果,值得推廣和應用。

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R655;G640

B

1009-0754(2010)02-0167-02

200003 上海,第二軍醫大學附屬長征醫院胸心外科(徐志飛、薛磊、潘鐵文、孫光遠),外科及野戰外科學教研室 (王來根)

2010-03-15)

(本文編輯：彭潤松)