我國醫(yī)療衛(wèi)生投入結構分析

□文/張樂東

一、概述

醫(yī)療衛(wèi)生資源是用于衛(wèi)生保健事業(yè)的社會資源，是開展衛(wèi)生保健活動的人力與物質(zhì)技術基礎。一個國家或地區(qū)擁有的衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、醫(yī)療儀器設備數(shù)、人均衛(wèi)生費用以及衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總值（或國內(nèi)生產(chǎn)總值）的比值等，是衡量該國家或地區(qū)在一定時間內(nèi)衛(wèi)生資源水平的重要指標。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程。我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是以我國經(jīng)濟建設的發(fā)展相依托的。在從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉型的背景下，我國公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了兩次變革：

第一次變革是解放初期到八十年代初。這一階段，在整個經(jīng)濟發(fā)展水平相當?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，迅速完成了第一次衛(wèi)生革命。在此期間，國家將重點置于預防、控制并消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務，確保了基本藥物和基本醫(yī)療服務廣泛的可及性，使公共衛(wèi)生條件得到明顯的改善，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，此次改革的顯著成績，創(chuàng)造了名滿天下的“中國模式”。

第二次變革是20世紀八十年代初到九十年代初期。這一時期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。

從總體上講，改革是不成功的。在醫(yī)療衛(wèi)生服務體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有制結構從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存：公立機構的組織與運行機制在擴大經(jīng)營管理自主權的基礎上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間的關系從分工協(xié)作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟目標，不僅非公有制的醫(yī)療機構如此，公立醫(yī)療服務機構乃至公共衛(wèi)生服務機構也是如此，醫(yī)療衛(wèi)生體制基本走上了商業(yè)化、市場化之路。

商業(yè)化、市場化走向的體制變革，緩解了計劃經(jīng)濟時期技術落后、資金不足的矛盾，給醫(yī)療衛(wèi)生體制帶來了一定成效。但是，體制變革所帶來的消極后果也不容忽視。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。導致了消極的社會與經(jīng)濟后果，它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體關系失衡等一系列社會問題：多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極情緒，已經(jīng)成為導致宏觀經(jīng)濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經(jīng)濟發(fā)展，而且危及社會的穩(wěn)定以及公眾對改革的支持程度。

（二）我國醫(yī)療保障制度的演變。醫(yī)療保障的含義是，人們因生病、受傷或生育需要治療時，由國家或社會向其提供的必需的醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償制度。其實質(zhì)是社會共同承擔疾病風險。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了以下三個階段：

第一階段是20世紀五十年代到七十年代末。這一階段是我國醫(yī)療保障制度初步建立時期。初建的城市醫(yī)療保障體制，呈現(xiàn)出免費醫(yī)療服務模式。1951年2月《勞工保險條例》，標志著我國勞保醫(yī)療制度的初步建立，條例規(guī)定勞保醫(yī)療的享受對象主要為國有、集體企業(yè)職工，不包括農(nóng)村的農(nóng)民。

第二階段是20世紀八十年代初到九十年代初。這一時期由于醫(yī)療開支急劇增加，國家與企業(yè)的負擔加重，一些地方主動開始了醫(yī)療保險制度的改革探索。在城鎮(zhèn)，由于免費醫(yī)療的服務享受者的“道德風險”（即在不必支付費用的情況下濫用醫(yī)療服務，尤其表現(xiàn)為病人要求醫(yī)生開“大處方”，以獲得超出實際需求數(shù)量的藥品留作他用），國家通過增強個人、單位和醫(yī)院對控制醫(yī)療費用支出的責任，遏制醫(yī)療費用過快增長。對醫(yī)療費用管理辦法進行調(diào)整，醫(yī)療費用由醫(yī)院代管，將醫(yī)療費用與職工個人、單位和醫(yī)療機構的利益適當掛鉤，逐步增加個人在醫(yī)療費用中的負擔比例。為了解決大病醫(yī)療費用問題，地方政府開始介入醫(yī)療制度改革。地方政府按照職工工資一定比例提取統(tǒng)籌醫(yī)療保險費，個人看病先負擔部分醫(yī)療費用，超過部分由統(tǒng)籌基金按比例支付。新的社會保險體制替代了傳統(tǒng)的單位福利體制，這標志著我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革進入了一個新階段，即從集中的“小福利國家”向分散的“大福利國家”邁進。

第三階段是20世紀九十年代初到現(xiàn)在。1994年4月國務院批準下發(fā)了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，并首先在九江、鎮(zhèn)江兩個中等城市開始了試點，對醫(yī)療保險機制的徹底轉換，探索建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結合，形成了“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”（簡稱“統(tǒng)賬結合”的模式），“兩江經(jīng)驗”是中國城市醫(yī)療保障制度的真正轉折點。目前，我國代表性的改革模式主要有三大類：以鎮(zhèn)江市和九江市為代表的“三段通道”式；以深圳、海南為代表的“板塊”模式；以青島、煙臺為代表的“三金模式”。到2002年底，全國有349個地級以上的地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)療保險費的社會統(tǒng)籌，有339個地區(qū)組織實施了基本醫(yī)療保險制度改革。在農(nóng)村，從總的情況來看，盡管各級政府為恢復農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了很大努力，但成效不大。

根據(jù)2003年全國性的衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，無論是城市，還是農(nóng)村，自費、商業(yè)保險、社會醫(yī)療保險、合作醫(yī)療、勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療，這六種籌資模式都占有一席之地。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生投入結構分析

（一）衛(wèi)生總費用總體構成。根據(jù)籌資來源法的測算體系，衛(wèi)生總費用由政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、居民個人衛(wèi)生支出三大部分構成。總結和分析15年來我國衛(wèi)生總費用籌資結構的變化趨勢，整體上呈現(xiàn)“兩降一升”的局面；政府預算衛(wèi)生支出所占百分比和社會衛(wèi)生支出所占百分比呈現(xiàn)明顯下降趨勢，前者從1990年的25.1%下降到2004年的17.0%，后者（即行政事業(yè)單位、企業(yè)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟、衛(wèi)生部門預算外基本建設支付的衛(wèi)生費用所占比例）從1990年的39.20%下降到2004年的29.3%；相反，居民個人衛(wèi)生支出所占比例卻從1990年的35.7%上升到2001年的60%，2004年回落至53.6%，增幅已超過20個百分點，遠遠大于前兩者的下降幅度。

（二）政府衛(wèi)生投入水平及結構分析

1、投入水平分析。政府預算衛(wèi)生支出是各級政府財政支出中用于衛(wèi)生發(fā)展的全部資金投入，主要包括公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和公費醫(yī)療經(jīng)費兩部分，前者是政府為社會提供公共衛(wèi)生服務產(chǎn)品支出，后者是政府對行政事業(yè)單位公職人員提供醫(yī)療保險經(jīng)費支出。

政府衛(wèi)生投入占GDP和政府財政支出的比重是衡量一個國家或地區(qū)，政府對衛(wèi)生事業(yè)重視程度的兩個重要宏觀經(jīng)濟指標。1990年政府衛(wèi)生投入占GDP的比重為1%，此后五年所占百分比一直遞減，1996年后又開始逐步提高但始終沒有達到1990年的比重，2002年政府衛(wèi)生投入也只占GDP比重的0.82%，政府衛(wèi)生投入占財政支出比重僅1991年達到6%的水平，1992～1998年6年間都穩(wěn)定在5%～6%之間，但自1996年起政府衛(wèi)生投入占財政支出比例下滑趨勢明顯，1999年跌破至5%以下，到2002年僅占財政支出的3.92%。綜合兩項指標，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，政府對衛(wèi)生的投入不但沒有提高，反而降低了，政府對居民健康的投資明顯落后于國民經(jīng)濟的發(fā)展速度和國家財政支出的增長幅度。

公共衛(wèi)生服務經(jīng)費支出是政府衛(wèi)生投入的重要組成部分，包括衛(wèi)生事業(yè)費、中醫(yī)事業(yè)費、計劃生育事業(yè)費、高等醫(yī)學教育經(jīng)費、醫(yī)學科研經(jīng)費、預算內(nèi)基本建設費、衛(wèi)生行政管理費及政府其他部門衛(wèi)生支出。近些年，雖然在數(shù)量上我國的公共衛(wèi)生費用支出上升很快，但是相對于GDP比例來說，卻呈下降趨勢。在國民經(jīng)濟以8%的年平均增長速度遞增的同時，政府對公共衛(wèi)生的投入比例卻在持續(xù)下降，導致國家公共衛(wèi)生體系殘缺不全，尤其缺乏對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急處理能力，如SARS的爆發(fā)即是最好的例證，迫切要求各級政府建立“以人為本、協(xié)調(diào)發(fā)展”的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展觀，加大對公共衛(wèi)生的投入，將公共衛(wèi)生納入到宏觀經(jīng)濟發(fā)展中統(tǒng)籌考慮。

2、投入結構分析。政府除了投入總量減少之外，投入的結構也存在嚴重偏差。在政府的投入中，用于公共衛(wèi)生的比例明顯過低且呈下降趨勢：1990年政府的衛(wèi)生支出中有19%用于公共衛(wèi)生，到1995年，這個數(shù)值甚至下降到I2%。衛(wèi)生部部長高強也承認，在公共衛(wèi)生支出方面，中國屬于世界最低一檔，非洲最窮的國家都比中國的人均衛(wèi)生支出高出一倍。近年來頻繁發(fā)生的公共衛(wèi)生危機事件，比如SARS危機、疫苗危機以及其他突發(fā)性傳染病控制危機等，都是公共衛(wèi)生投入不足的表現(xiàn)。

政府的資金沒有投入公共衛(wèi)生領域，而是投入到普通醫(yī)療服務領域。1979～1998年的20年間，全國預防保健機構增加了16.8%，而同期醫(yī)療機構的增長幅度為77.6%，高于預防保健機構增長幅度50多個百分點。而投入到醫(yī)療服務機構上的資金，又同樣存在嚴重偏差；財政資金沒有投入到貧窮落后的農(nóng)村；相反，大部分資金投入到城市的大型醫(yī)療機構中，有人提出了兩個80%的估計數(shù)字：1998～2003年各級財政對衛(wèi)生投入的80%集中在城市，其中80%集中在大醫(yī)院。如果說，過去若干年的醫(yī)療體制改革失敗了，那么其責任不在于市場化，而在于政府試圖推卻其在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的財政責任，在于政府的對政安排陷入重大的結構性失衡狀態(tài)。

三、完善醫(yī)療投入模式的建議

（一）加強社區(qū)衛(wèi)生建設，深化公立醫(yī)院改革，加快完善新型城市衛(wèi)生服務體系。加快建立以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系是衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。讓居民小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院，是解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要措施。現(xiàn)有的公立醫(yī)院數(shù)較多，但規(guī)模檔次較低，效益總體不高。當前應從以下幾方面開展工作：一是試行管辦分開。管辦分開的核心是政事分開而不是政政分開。管辦分開就是要把醫(yī)院做實，建立合理的法人治理結構和理事會制度，明確醫(yī)院承擔的職能責任和目標任務，把辦好醫(yī)院的責任交給院長和廣大醫(yī)務人員，使醫(yī)院成為舉辦主體；二是加強政府對醫(yī)院的監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要履行全行業(yè)管理的職能，不再干預辦醫(yī)院的具體工作，通過規(guī)劃、投入、建設、監(jiān)管等手段來促進醫(yī)院的發(fā)展和管理。

（二）建立健全農(nóng)村衛(wèi)生服務體系，辦好新型農(nóng)村合作醫(yī)療。由于歷史欠賬較多，農(nóng)村基層衛(wèi)生機構人才缺乏、公共衛(wèi)生薄弱、服務能力低下的問題不會在短時間內(nèi)全部解決。而農(nóng)村基層衛(wèi)生機構提供的是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，公益性很強，不能依靠市場來解決自身的生存和發(fā)展。因此，各級政府一定要強化責任意識，加大投入，建立起農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費保障機制，為農(nóng)村基層衛(wèi)生機構提供基本的設施條件，保障人員經(jīng)費和運轉經(jīng)費，切實落實農(nóng)村衛(wèi)生的公益性，讓廣大農(nóng)民真正享受到免費的公共衛(wèi)生服務和成本價的基本醫(yī)療服務。

（三）建議開展醫(yī)療制度管理資源的整合，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用。進一步擴大醫(yī)療保障制度覆蓋面，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結合的制度，控制第三方支付的醫(yī)療費用等都是使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效用的有力措施。

改革開放以來，政府在公共醫(yī)療保障方面責任淡化、公共醫(yī)療保障脆弱，個人負擔的醫(yī)療費高于最不發(fā)達國家的平均水平，公共醫(yī)療保障已經(jīng)成為構建和諧社會的攔路虎。政府在公共衛(wèi)生醫(yī)療保障的作用下降，公共衛(wèi)生醫(yī)療等一系列的社會保障制度不健全，已經(jīng)使我國經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展建立在脆弱的基石上。我國公共醫(yī)療保障所存在的制度缺陷已經(jīng)改變著居民的消費預期和消費傾向，成為制約居民擴大消費的障礙。而消費需求的增加是保持經(jīng)濟持續(xù)增長的重要源泉，也是促使經(jīng)濟內(nèi)生增長的關鍵。醫(yī)療保障與經(jīng)濟發(fā)展是相輔相成、互相促進的關系。公共醫(yī)療保障完善-消費需求穩(wěn)定增長-經(jīng)濟穩(wěn)定增長-社會和諧發(fā)展。因此，健全的公共醫(yī)療保障制度既是和諧社會的必然要求，也是保持經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定增長和提高競爭能力的前提和基礎。

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