超過24h的消化性潰瘍穿孔的診治

楊志凡，王國紀

(大同市第三人民醫院普外科，山西大同037008）

超過24h的消化性潰瘍穿孔的診治

楊志凡，王國紀

(大同市第三人民醫院普外科，山西大同037008）

目的探討胃、十二指腸潰瘍穿孔的最佳治療模式.方法 回顧性分析32例胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床資料.結果行簡單術前準備后立即行潰瘍修補術9例，治愈3例，死亡6例；延遲行手術治療21例，治愈18例，死亡3例；保守治療2例，均治愈.結論對穿孔小，腹膜炎體征較輕的患者，可行保守治療；腹膜炎體征明確者，宜行液體復蘇，抗感染，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，以搶救生命為首要治療.手術上選擇簡單快捷的穿孔修補手術.

消化性潰瘍 穿孔 液體復蘇 濃表癥集束化療

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥.在穿孔超過24 h的消化性潰瘍患者的診治過程中,常存在診斷的不明確或漏診，引起感染性休克(septic stock),和多器官功能障礙綜合癥 (MOFS).此時,在治療上除要考慮感染灶的處理外,更要衡量機體對手術的承受能力.21世紀以來,損傷控制性手術(damage control surgery)概念的提出,為其手術處理時機與方法選擇提供了強有力的理論依據[1].現總結大同市第三人民醫院2002-01至2008-12收治胃十二指腸潰瘍穿孔32例的臨床資料.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例中,男性29例,女性3例；年齡42～78歲，平均67歲.穿孔位置:胃竇前壁20例、后壁6例,十二指腸前壁6例.穿孔直徑:1 cm以下28例,1～2 cm 4例.

既往有胃病病史者12例.并存高血壓、慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病、陳舊性心肌梗塞等內科疾病者20例.術前有休克者21例.全部病人均行腹部立位X-RAY檢查,發現膈下游離氣體者10例.

1.2 治療方法

30例手術患者均行穿孔修補，絲線間斷縫合后大網膜提上覆蓋固定，留置多根腹腔引流條，術中行常規沖洗.病情危重者,術后連續腹腔沖洗,沖洗液為生理鹽水加少量碘伏液.術前均按照早期目標指導性治療.有15例在6 h內達標,24 h內有28例達標.超過6 h達標者,有2例行穿孔修補術后轉入ICU科.

1.3 結果

根據病情,行簡單術前準備后立即行潰瘍修補術9例，治愈3例，死亡6例.延遲行手術治療21例,治愈18例,死亡3例.保守治療2例,均治愈.

2 討論

胃十二指腸穿孔是常見的急腹癥，起病急驟,發展迅速.若不采取有效的治療措施,極易出現感染中毒性休克,從而導致病人死亡,特別在老年或治療延誤的時候.

2.1 避免漏診

首先,在診斷時避免漏診.在消化道穿孔早期,一般無組織灌流障礙或合并休克.以下情況可能漏診[1]:①約20%消化道穿孔可無膈下游離氣體,此時口服泛影葡胺造影檢查可能有幫助,CT也有幫助;②老年、嬰幼兒、腹肌薄弱者,病人腹肌緊張不明顯;③在截癱患者,惟一出現的癥狀可能是肩部疼痛;④昏迷患者,最初的線索常常是膿毒癥的全身表現;⑤腹部手術恢復期患者,出現穿孔.

2.2 合并組織灌流障礙的診斷

消化道穿孔超過24 h,極易出現組織灌流障礙.腹膜下層廣泛分布著淋巴管,大量淋巴液從腹膜腔經淋巴管匯入胸導管.腹腔感染時,病源微生物及其代謝產物和毒素經過此途徑吸收,進入血液循環,導致感染性休克.研究表明[2],腹腔感染后24 h內與24 h后的處理效果差異有統計學意義.重膿毒癥早期,可通過全身炎癥反應綜合征和乳酸酸中毒導致全身組織缺氧,而此時血壓可能仍然正常,對體溫超過38℃或低于36℃,心率超過90次/min或呼吸大于20次/min，懷疑感染病人,應進一步臨床評估及實驗室檢查,如白細胞計數、乳酸濃度測定、血氣分析,以早期確診嚴重膿毒癥的發生[3-4].

2.3 消化道穿孔合并組織灌流障礙的先期治療

在合并感染性休克的消化道穿孔患者,全身處理比局部處理更優先.一旦確診消化道穿孔合并組織灌流障礙,乃至感染性休克,應行早期目標指導性治療(EGDT)以顯著降低病死率,并在出現血流動力學不穩定狀態的最初6 h內達到以下目標[5]:①中心靜脈壓 (cvp)8～12 mmHg;②平均動脈壓＞65 mmHg;③尿量＞0.5 mL/h;④中心靜脈血氧飽和度＞70%.

EGDT是嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南的關鍵性內容[6].但除了積極有效的EGDT外,還需要同時聯合其他有效治療,形成一個聯合治療套餐，稱為“膿毒癥集束化治療”，包括:早期血清乳酸水平測定;抗生素使用前留取病源學標本;急診在3 h內,ICU在1 h開始廣譜抗生素治療;如果有低血壓或血乳酸＞4 mmol/L,立即給予液體復蘇 (20 mL/ kg),如低血壓不能糾正,加用血管活性藥物,使平均動脈壓＞65 mmHg,液體復蘇中心靜脈壓8～12 mmHg,心靜脈血氧飽和度＞70%.血流動力學監測和治療是早期集束化治療最重要的組成部分[7].

EGDT的準確描述應該是在6 h內輸注更多的液體.液體的量比液體的種類更重要，但6 h入量大于5 000 mL應限制入量.加用血管活性藥物,如去甲腎上腺素.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥，但是，必需在充分擴容的基礎上使用.

嚴重全身性感染,血小板計數小于5×109／L,不論有無明顯出血,都應輸注血小板制劑.

2.4 手術時機及方法

手術的時機:能夠耐受手術的徹底沖洗,減少后期第3類型腹膜炎的發生.當收縮壓達到90 mmHg,脈壓差大于30 mmHg,心率小于100次/min,呼吸小于32次/min,指甲和唇顏色改善,尿量大于30 mL/h即可手術[8].

穿孔導致的感染性休克根本原因在于腹腔感染,如果不能清除腹腔感染源,則感染性休克無法得到根本扭轉.

局部處理原則:①引流腹腔內滲液或膿腫;②去除壞死的固體組織或異物;③糾正導致腹腔感染的解剖異常.手術以局部縫合加腹腔清理灌注為主,沖洗液一般為溫鹽水,不提倡添加抗生素成分.吸出腹腔內膿性、血性液體及消化道內容物.用手去除大塊的纖維蛋白凝塊,用紗布拭去黏附在腹膜與臟器表面纖維蛋白膜,然后用大量溫鹽水分次灌洗腹腔,直至灌洗液清亮為止.灌洗對于減輕腹腔感染,預防術后腸管粘連大有好處.關腹前應吸凈腹腔內殘留液體.

局部潰瘍有對口潰瘍的問題.十二指腸潰瘍穿孔患者胃腸減壓時發現胃內出血,患者有明確十二指腸潰瘍穿孔表現,胃腸減壓有出血性胃液,必須懷疑有對口潰瘍的可能,即一個前壁潰瘍穿孔加后壁出血.手術時必須通過擴大前壁穿孔后仔細檢查十二指腸第一段后壁,有十二指腸潰瘍出血時,必須進行縫扎控制出血.

總之,在診治超過24 h的消化道穿孔要實現三早:①早期確診消化道穿孔;②早期確認膿毒癥及感染性休克;③早期集束化治療,手術力求簡單,有效,盡量消除感染源;④在全身情況能夠耐受手術的徹底沖洗,減少后期第三類型腹膜炎發生的前提下,早期手術治療.

[1]韋軍民.消化外科學:病理生理與治療[M].北京:人民衛生出版社,2007:56-57.

[2]Shao XJ,OhtaniO,SaitohM,etal.Developnent of diaphragmatic-lymphatics:the process oftheir direct connection to theperitoneal cavity[J].Arch Histol Cytol 1998,61(2):137-149.

[3]Mulier S,Penninckx F,Verwaest C,et al.factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis:multivariate analysis in 96 patients[J].World J Surg,2003,27(4):379-384.

[4]管向東,陳敏英.感染性休克復蘇的臨床評估[J].中國實用外科雜志,2009,29(12),981-983.

[5]Rotondo H F,Schwab W,McGoniqel M D,et al.Damage control:Anapproach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35:375-383

[6]嚴靜.嚴重膿毒癥早期目標指導性規范:亟待規范[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):974-975.

[7]馬曉春.外科醫生應提高對感染性休克的認識[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):969-970.

[8]趙剛,吳志勇.外科感染性休克常見病因與處理原則[J].中國實用外科雜志,2009,29(12)：979-980.

Abstract:ObjectiveStomach and duodenal ulcer perforation best mode of treatment.MethodsRetrospective analysis of 32 cases of perforated gastric ulcer clinical data.ResultsLine immediately after the preoperative preparation simple ulcer repair the line in 9 cases,3 patients were cured,6 patients died;delay in surgical treatment of 21 cases,18 cases were cured,3 died;conservative treatment,3 cases were cured.ConclusionsSmall perforation,peritonitis in patients with mild symptoms,conservative treatment feasible. Peritonitis signs clearly identified,should the line fluid resuscitation,antibiotics,acid-base balance to correct water and electrolyte disorders,the primary treatment to save lives.Select a simple and quick operation perforation repair surgery.

Key words:peptic ulcer;perforation;Fluid resuscitation;cluster of the treatment of sepsis

〔編輯 楊德兵〕

Diagnosis and Treatment to Perforated Gastric Ulcer or Duodenal Ulcer over 24 Hours

YANG Zhi－Fan,WANG Guo-ji
(Department of General Surgery,Third People's Hospital of Datong,Datong Shanxi,037008)

R656.6＋2

A

2010－08－20

楊志凡（1972-),男,山西大同人，主治醫師，研究方向：普通外科.

1674-0874(2010)06-0063-02