院前急救支氣管哮喘急性發(fā)作 134例臨床分析

曹東興

近年來,支氣管哮喘的發(fā)病率和病死率都呈上升趨勢[1],急性致死性發(fā)作是危及患者生命的呼吸科急癥之一。由于支氣管哮喘急性發(fā)作存在突然起病、迅速惡化、經適時處理又可迅速緩解的特點,發(fā)作后醫(yī)療早期干預可縮短發(fā)作時間,防止癥狀惡化,防止致死性哮喘發(fā)生。因此,對支氣管哮喘急性發(fā)作患者要進行及時、合理、有效的治療。現(xiàn)將 2007年1月—2009年12月我院院前急救的 134例支氣管哮喘急性發(fā)作患者進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 134例患者中,男 86例,女 48例,年齡 11～79歲,平均 49歲,所有患者符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的“支氣管哮喘防治指南”中的診斷標準[2]。患者均有明確的支氣管哮喘病史,病程 2～30年,平均 11年。誘因明確者 121例,其中,呼吸道感染 109例,運動 3例,飲食因素 (蝦蟹)7例,藥物因素 (阿司匹林)2例。發(fā)病季節(jié):春季 57例,夏季 12例,秋季 15例,冬季 50例。白天發(fā)病 50例,夜間發(fā)病 84例。從起病至開始搶救時間為 13min～6h。

1.2 臨床癥狀 輕度:患者較為平靜,可完整說話,輕度喘憋,呼吸頻率 9～23次/min,雙肺少量哮鳴音,心率 80～100次/min,經皮血氧飽和度 95%～97%。中度:患者輕微焦躁不安,語言不連貫,輕微活動即喘憋,呼吸頻率 24～30次/min,雙肺散在響亮哮鳴音,心率 100～120次/min,經皮血氧飽和度 91%～95%。重度:患者焦慮,煩躁,喘憋嚴重,端坐呼吸,大汗淋漓,聳肩呼吸,語言呈單字,呼吸頻率 30～40次/min,雙肺彌漫響亮哮鳴音,心率 120～150次/min,經皮血氧飽和度 70%～90%。危重度:患者嗜睡,不能說話,胸腹呈矛盾運動,雙肺呼吸音減弱,偶聞哮鳴音,紫紺。

1.3 院前急救措施 立即給予 40%～60%高流量氧氣吸入,快速開通 1～2條靜脈通道,給予解痙平喘治療,0.9%氯化鈉溶液 20ml+地塞米松 10mg+氨茶堿 0.125g靜脈注射。繼以氨茶堿 0.250g加入 250ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注。按病情可用琥珀酸氫化可的松200mg靜脈滴注或甲潑尼龍 40mg沖擊治療,部分患者輔以必可酮 (丙酸倍氯米松)氣霧劑吸入治療。呼吸衰竭者立即進行球囊面罩或氣管插管機械通氣,并注意補堿,以 5%碳酸氫鈉溶液 150～250ml靜脈滴注。合并嚴重氣胸者及時用大號針頭于患側鎖骨中線第二肋間穿刺抽氣,降低胸膜腔內壓力。并發(fā)心力衰竭者應用西地蘭、呋塞米等強心、利尿措施治療。

1.4 療效判定標準 顯效:癥狀明顯緩解,雙肺哮鳴音大部分消失,血氧飽和度恢復 95%～98%;有效:癥狀部分緩解,雙肺哮鳴音減少,血氧飽和度恢復到 85%～94%;無效:癥狀無緩解,雙肺哮鳴音無減少,血氧飽和度 ＜84%。

2 結果

經急救處理病情明顯好轉,拒絕去醫(yī)院進一步治療 21例(15.7%);病情好轉送醫(yī)院作進一步治療 47例 (35.1%);病情無明顯改善,緊急送醫(yī)院搶救 66例 (49.2%)。所有患者均平安送至醫(yī)院。

3 討論

支氣管哮喘急性發(fā)作是急診科常見急癥之一,目前盡管對哮喘的發(fā)病機制日漸了解且治療藥物不斷增多,但嚴重的哮喘患者依然較多,病死率仍居高不下,全球每年有 18萬人死于哮喘[3]。由于其突然發(fā)作,無預兆,可發(fā)生于任何時間和地點,且病情可在短時間內迅速惡化,甚至來不及送進醫(yī)院即死于家中。所以院前采取及時有效的搶救措施成為挽救這部分患者生命的重要環(huán)節(jié),并為轉送他院創(chuàng)造了條件。

根據(jù) 1992年全國哮喘工作會議,支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療應以靜脈給藥為主,以糖皮質激素與茶堿類支氣管擴張劑聯(lián)合應用,不應過分強調全身用藥的毒副作用而堅持局部用藥,此時由于氣道阻塞,局部用藥效果極差,盲目堅持易延誤病情。院前被急救接診的患者多為中、重度患者,絕大部分患者已使用過吸入劑,故不應拘泥于形式,應以挽救患者生命為目的,診斷一旦成立應盡早大劑量使用激素靜脈給藥[4]。本組患者中,立即給予鼻導管吸氧的同時,均采用大劑量的地塞米松聯(lián)合小劑量的氨茶堿靜脈滴注,獲得了滿意療效,避免了部分患者氣管插管。重度哮喘患者常伴有呼吸性酸中毒,減低了支氣管對解痙藥物的敏感性,故本組使用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。對經氧療和藥物處理后仍有呼吸衰竭或病情繼續(xù)惡化者,要建立人工氣道進行機械通氣,方法有簡易呼吸球囊面罩輔助通氣或氣管插管后使用呼吸機通氣 。

另外,重度哮喘多發(fā)生于夜間,而部分心力衰竭患者亦多在夜間發(fā)病。其表現(xiàn)與支氣管哮喘相似,如端坐呼吸、大汗淋漓、憋氣、心率加快、雙肺可聞及干、濕啰音等,應注意鑒別。

本組患者的療效滿意,說明院前急救對支氣管哮喘急性發(fā)作有積極治療意義[5]。將急救方法延伸到現(xiàn)場,即刻建立起靜脈通道,使用有效的搶救藥物使病情得到早期控制。經搶救病情趨于平穩(wěn)后,在嚴密監(jiān)護下及時轉送,一旦發(fā)現(xiàn)問題及時處理。在轉送過程中,可隨時與“120”凋度保持通訊聯(lián)系,使院內醫(yī)護人員了解患者病情及準備好進一步搶救措施。但院前急救只是急性發(fā)作時的一種搶救措施,病情緩解后應根據(jù)患者發(fā)病的誘因做進一步治療,糖皮質激素也應逐步減量,改為口服或吸入給藥。而不應僅經現(xiàn)場急救癥狀緩解后就不再進行正規(guī)治療,使病情出現(xiàn)反復。作為院前急救醫(yī)護人員有責任向此類患者及家屬講明利害關系,防止由于間斷治療所造成的病情反復或加重。

1 張珍祥.內科學 [M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:35.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南 (支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

3 翁心植,王辰.吸呼內科專題講座 [M].鄭州:鄭州大學出版社,2005:117-148.

4 王玲,孫德俊,楊敬平,等.重癥哮喘 12例治療分析 [J].臨床肺科雜志,2006,11(1):98.

5 張詩虎.急危重癥支氣管哮喘搶救治療的臨床研究 [J].臨床肺科雜志,2007,12(7):718.