小兒急性闌尾炎診治分析

彭應標

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院1998年12月—2008年12月手術治療的小兒急性闌尾炎 120例,年齡 8個月～11歲,發病至入院時間 10h～8d。其中術前早期誤診 27例,術中闌尾穿孔 4O例,闌尾壞疽 36例。誘發因素:(1)季節關系,發病在 4～6月份 46例,7～9月份 50例,可能與夏秋季節小兒疾病增多,抵抗力下降及胃腸功能紊亂有關。(2)解剖神經發育關系,小兒闌尾腔較細,加之神經發育不健全,易發生梗阻。誤診疾病:延誤診斷 27例中,急性腸胃炎 10例,腸系膜淋巴結炎 8例,腸道蛔蟲 2例,壞死性腸炎 2例,其他 5例。

1.2 方法 回顧性分析患兒的臨床資料及治療效果。

2 結果

所有患兒均經手術治療痊愈。單純性闌尾炎 44例,其中切口感染 1例,一期愈合;化膿性闌尾炎 47例,其中 6例切口感染;壞疽型 16例,均行引流,6例切口感染;以腹膜炎剖腹探查者 12例,切口感染 7例,切口裂開再縫合 2例;36例出現全腹膜炎,10例合并中毒性休克。

3 討論

小兒闌尾炎可發生于各年齡段,最常見是 6～10歲的學齡兒童,年齡越小發病率越低,5歲以下明顯減少,＜1歲者僅占 1%[1]。對年齡較大,且有轉移性右下腹痛、發熱、右下腹固定壓痛,血白細胞升高等典型臨床表現患者,結合彩色多普勒超聲檢查下腹可見腫大的條索狀物,診斷并不難。診斷闌尾炎往往以轉移性右下腹痛為依據之一,腹痛轉移需要一定時間,少者 2～3h,慢者可經 1d或更長時間,嬰幼兒急性闌尾炎癥狀不典型,體格檢查不配合,病史往往不準確,易造成誤診。本組 27例誤診患兒闌尾炎彩色多普勒超聲檢查示右下腹均未見腫大的條索狀物;且由于小兒闌尾位置多變,年齡小對腹痛描述不確切,誤診 27例患兒均缺乏典型的轉移性右下腹痛,腹痛及腹部體征往往不固定;同時由于小兒闌尾炎病情發展快,炎癥易局限,穿孔率高,本組穿孔率達 33.3%,早期診斷有一定困難,臨床誤診率高,有報道達 63%[2]。但只要掌握闌尾解剖及神經發育特點,認真詢問病史,根據小兒急性發作性腹痛、右下腹壓痛、嘔吐、發熱和白細胞增多的特點,可做出早期診斷。

在診斷中應注意與下列疾病相鑒別:(1)消化不良或腸胃炎,大便常呈蛋花狀,腹脹而軟,無固定壓痛,而闌尾炎多有轉移性右下腹痛,腹部觸診,右下腹壓痛固定,部位明顯。(2)腸系膜淋巴結炎,左下腹、臍周及右下腹三處壓痛,程度相似,如右下腹壓痛較輕,不易與闌尾炎鑒別,但腸系膜淋巴結炎多由上呼吸道感染所致,故患兒腹痛前多有 1～2d的上呼吸道感染發熱史。(3)壞死性腸炎,多有大便改變,且腹脹較重,與闌尾炎難以區別,但此病多有血便,易發生腸麻痹及中毒性休克,可做鑒別。

由于小兒生理解剖特點,一旦發病,炎癥病變發展較快,病情不易觀察,易延誤診斷。小兒闌尾壁薄、肌層組織少、動脈較細,發生炎癥時容易出現血運障礙,易導致闌尾壞疽穿孔,本組有 40例穿孔;加上小兒大網膜發育不全,不易起到包裹局限作用,同時小兒腹腔吸收能力強,一旦形成腹膜炎后,炎癥易擴散,形成彌漫性腹膜炎,導致全身中毒癥狀。本組患兒中有 36例出現全腹膜炎,10例合并中毒性休克;所以小兒闌尾炎應爭取早診斷、早治療,一經確診應立即手術治療為宜,手術方法與成人相同。本組 27例患兒未做出及時正確診斷,處理較晚。已化膿 (壞疽)穿孔合并腹膜炎的患兒,應特別注意手術創口的保護,充分引流。為降低患兒的并發癥及病死率,治療上盡早使用抗生素控制感染,并注意水電解質及酸堿平衡失調的糾正。術后應特別注意患兒出現高熱,應盡一切方法降溫,以避免高熱引起的并發癥,增加治療上的困難。術后鼓勵患兒早期活動,胃腸功能恢復后早期進食,可減少術后腸麻痹及腸粘連的發生。

1 張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學 [M].浙江:浙江科學技術出版社,2003:783.

2 金益梅,何時軍,張小鷗,等.兒童不典型闌尾炎 8例診療體會[J].浙江實用醫學,2008,13(5):366.