中心靜脈置管術在靜脈化療中的應用

張君剛,張 偉

(山西省大同市同煤集團腫瘤結核專科醫院,山西大同 037000)

當前,靜脈化療仍是癌癥患者的主要治療手段之一。但是化療藥物一旦外漏,就會造成局部組織壞死,尤其是用 5-氟尿嘧啶(5-F u)泵化療的病人,需帶5-Fu泵44 h～48h不間斷化療,常常會致靜脈炎。脫水降顱壓又是腦瘤和癌癥腦轉移患者的治療方法,經常需要每隔6 h～8h用一次脫水藥,造成反復穿刺,另外輸注甘露醇高滲液若外滲會造成局部壞死,均給患者造成一定痛苦。因此準備化療的患者在早期就應用中心靜脈置管術(PICC)后,可以減少頻繁穿刺帶來的痛苦,保證可靠的靜脈通路,既減少了護理工作量,也利于臨床的急救。本文對 38例應用PICC輸液化療的病人進行臨床護理觀察,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取 2009年3月至2009年12月收治的癌癥患者 38例,全部應用 PICC輸液化療,其中男性 25例,女性 13例,年齡最大 76歲,最小 21歲,平均 58歲。

1.2 操作用物準備

留置針選用美國 ARROWPICC的中心靜脈留置導管,導管采用了聚脲氨酯材料作為管身,有良好的耐壓表現。選擇 4F r單腔導管。一次性無菌手套,止血海綿。

1.3 穿刺置管方法

1.3.1 靜脈選擇

應選擇上肢相對粗、直、有彈性、無靜脈瓣,避開關節且易于固定的靜脈。首選貴要靜脈,其次肘正中靜脈、頭靜脈。乳癌患者不可在患側肢體穿刺,

1.3.2 穿刺前準備和置管

與病人和家屬簽侵入性操作知情同意書,取得告知。紫外線消毒穿刺室,減少感染幾率。患者取仰臥位,外展穿刺側肢體90°,打開包第一層取紙尺,測量上臂周徑并記錄在包內手冊上,測量穿刺點距上腔靜脈長度并記錄在手冊上。取酒精小包從內向外消毒皮膚直徑5 cm～8 cm,再用洗必泰包環形如前法消毒,打開第二層,帶無菌手套,鋪洞巾,助手同時配肝素鈣液,抽配好的肝素鈣液20 mL,與術者配合連接導管,使導管腔內充滿肝素液,同時看導管是否通暢,助手在穿刺部位上方10 cm處扎止血帶使穿刺靜脈充盈。操作者手持可撕裂鞘與皮膚成15°～30°的角,沿血管正面刺入血管,見回血后降低穿刺角度,此時穿刺針芯停止向前移動,以免穿透血管,保留軟針芯沿血管前行0.5 cm,同時左手四指壓住血管,拇指壓住穿刺鞘,助手松止血帶,操作者退出穿刺針芯,右手用包內攝子持帶導絲的導管沿軟針芯送導管至預定部位時,讓病人把頭轉向插管的上肢方向,并將下顎貼在肩部,以降低導管尖端誤入頸內靜脈的可能性。到達合適的長度之前5 cm處,停止插管,向外拔可撕裂鞘,直到將鞘完全撕開,將導管推送到預定位置。送管要緩慢,勻速,送管長度一般為40 cm～50 cm,如果送管不暢可邊推肝素液邊送導管,或熱敷穿刺側肢體。之后退導絲,用連接的充滿肝素的注射器回抽,直到可以看見血液。止血海綿壓迫穿刺點,壓力膜固定針眼處,用蝶型護翼將延長管固定在前臂正中,換可來福接頭,然后在 PICC標簽上注明置管時間,置入長度,上臂周徑。拍胸部正位片已確保管端入上腔靜脈[1]。

1.3.3 封管方法

護理得當和正確的正壓封管可減少靜脈炎的發生,延長留管時間。在生理鹽水100 mL內加 2支肝素鈣配制成100 u/mL的肝素液,用20 mL注射器抽取15 mL配制液,取下針頭,將注射器接口端連接可來福接頭端口,緩慢推注10 mL,剩5 mL外拔,應采用“一推一停”的脈沖式技術、均勻緩慢的封管方法,使其充滿整個導管腔,達到正壓封管的目的。輸液前后均應沖管封管。

1.4 護理觀察

置管期間注意保持穿刺部位清潔干燥,3 m透明貼膜不粘或污染時要及時更換,觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應,穿刺側手臂不要過度活動或提重物。中藥黃芪、黃柏磨成粉后用黃酒調勻早期外敷可有效預防靜脈炎的發生。出現局部紅腫熱痛時可用硫酸鎂局部濕敷,也可用百多幫軟膏和如意金黃散等活血化瘀的軟膏外涂或拔管處理。每次輸液時必須嚴格無菌操作,輸液完畢后要妥善固定、包扎。

2 結果

通過對 38例癌癥患者使用PICC輸液化療的效果觀察,本組全部 1次穿刺成功,成功率100%。1例留置時間最長(9個月)。因胳膊腫脹撥管 1例,占2.7%。因帶管回家半月未沖管導致堵塞拔管 1例。局部發紅腫脹,經過硫酸鎂局部濕敷后恢復使用 1例。其余 35例均在療程結束后拔管。

3 討論

PICC靜脈輸液化療是近年來各醫院推廣使用的一項技術性很強的護理操作技術,它要求護士必須有過硬的操作技術和較高的專業素質。本資料臨床觀察證明,PICC是臨床上較理想的輸液化療方法,它有如下優點:a)穿刺成功率高,因上肢靜脈易于看到或摸到,且血管走向直、無靜脈瓣,穿刺時不需麻醉,創傷小,不需縫合,易于操作。熟悉靜脈穿刺者,經示教講解后,均能迅速掌握其穿刺方法。b)PICC具有柔韌性好的特點,可隨血管形狀而彎曲,且留置針在血管內有一定的長度,不妨礙患者肢體活動。c)PICC對血管壁的刺激性小,靜脈炎的發生率低,對周圍靜脈具有保護作用。d)PICC可保留 1個月～1年,4F r可抽血化驗,保持了靜脈通道,杜絕了化療藥物外漏的發生,便于臨床緊急搶救。e)避免了由于反復多次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦,減輕了護士的工作量,同時將更多的時間用于對病人的整體護理。病人可以帶管回家休養,方便患者。

[1]焦旭平.靜脈留置套管針在顱腦損傷患者中的應用[J].山西職工醫學院學報,2007,17(3):54-55.