剖宮產率升高原因及現狀

楊富霞

(天津市西青區濱湖醫院,天津 300381)

分娩是人類繁衍過程中一個正常、自然而健康的生理過程,是人類的一種本能行為。母親和胎兒都有適應分娩過程的能力。然而近年來在全國范圍內經陰道分娩在臨床逐漸減少,剖宮產率廣泛上升已成為產科界的突出問題,剖宮產率從 20世紀 60年代5%左右,升至20世紀 90年代20%左右,多數醫院在40%～60%,甚至高達70%～80%[1],明顯超過 WHO提出的不超過15%的范圍。極大地影響了圍產醫學的發展,客觀上拉大了醫療服務和孕產婦需求的距離,現就我國近年來有關剖宮產率升高原因的現狀綜述如下。

1 剖宮產的現狀

近年來,隨著麻醉、輸血、剖宮產技術的提高、有效抗生素的應用,剖宮產的安全性大大提高,因而剖宮產的適應證大大放寬,世界范圍內剖宮產率也隨之升高。我國剖宮產率增加開始于 20世紀 80年代初,急劇上升開始于 20世紀 90年代中期,至今仍呈現上升趨勢。如何控制剖宮產率已成為產科討論的重要問題,已引起社會的廣泛關注,不少產科醫生正在為降低剖宮產率而努力。發達國家在 20世紀 80年代后期已開始努力將剖宮產率降至合理水平,北歐瑞典、挪威剖宮產率在15%以下,日本僅在10%以下,但這些國家的孕產婦、圍生兒死亡率及患病率之低均居世界領先地位。可見降低孕產婦、圍生兒死亡率及患病率不完全依賴剖宮產,它與社會、經濟水平及醫療整體水平的提高相關聯。

2 剖宮產的利弊

剖宮產已成為解決難產和母嬰并發癥,搶救孕產婦和圍生兒生命的有效手段。在一定范圍內合理選擇剖宮產,可有效降低高危孕婦及圍生兒的死亡率[2]。但隨著剖宮產率的增加,孕產婦及圍生兒的死亡率無明顯下降,卻增加了孕產婦及新生兒的近期及遠期并發癥。其弊端為:a)新生兒方面:新生兒出生時由于不能得到有效的生理性擠壓,剖宮產新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病變、窒息、新生兒濕肺等剖宮產綜合征明顯增多;剖宮產兒體內的免疫因子的含量明顯低于陰道分娩者,對感染抵抗力差;剖宮產兒長大后還容易出現感覺和共濟失調方面的問題[3]。b)母體方面:近期并發癥如子宮內膜炎、尿道感染、子宮或腹壁切口感染、腸梗阻、腸麻痹、麻醉意外、術中出血、周圍臟器損傷等;遠期并發癥月經不調、子宮內膜異位癥、腰疼、異位妊娠等,均給母親造成了極大的痛苦。

3 剖宮產率升高主要原因的現狀

近年來,剖宮產手術指征從單純的母親、胎兒因素逐漸轉變成母親、胎兒、社會三者共同參與,多因素作用的特點。在已發生的剖宮產病歷中,手術指征擴大化或無明顯指征者的比例增加。楊先梅等[4]通過8 195例剖宮產的臨床研究顯示剖宮產的指征已遠遠超過醫學指征的范圍,剖宮產持續升高的主要原因在于剖宮產相對指征的外延不斷擴大。

3.1 胎兒窘迫

胎兒窘迫不及時分娩可導致新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病甚至胎死宮內。近年來以胎兒窘迫為剖宮產指征的產婦增多,新生兒窒息診斷符合率較低。有資料報道,胎兒監護儀的使用,致因胎兒窘迫而行剖宮產的比例比過去增加了 3倍[5]。王允鋒等[6]對2 391例剖宮產的指征分析,胎兒窘迫占剖宮產數的21.04%,居剖宮產原因的首位,而新生兒窒息率為3.1%。另有國內資料報道,因胎兒窘迫而行剖宮產的新生兒出生5 min Apgar評分 ＜7分的符合率僅4.5%[7]。與術前胎兒窘迫的診斷相比差異較大,這也從側面證明術前胎兒窘迫有過度診斷的問題。對這種情況要綜合分析胎兒、胎盤、臍帶、羊水、母體狀況等多因素多指標的情況,規范胎兒宮內窘迫診斷,降低胎兒窘迫診斷的假陽性率,力求做到既不盲目手術,又不延誤診治。

3.2 臍帶繞頸

臍帶繞頸占總分娩數約20%左右[8],由于產前監護手段的進步,彩色多普勒技術的發展與成熟,產前即能診斷臍帶繞頸。許多孕產婦害怕陰道分娩過程中會出現胎兒窘迫及產程異常而要求剖宮產,而產科醫生也擔心萬一在產程中出現意外而引發醫療糾紛,因此臍帶繞頸也成了剖宮產的指征。其實,臍帶繞頸本身不是剖宮產指征,是可以經陰道試產的,而且剖宮產并不能降低新生兒重度窒息率,除非臍動脈血流 S/D(臍動脈血流速度頻譜的收縮期與舒張期峰值之比)＞3,胎心監護有中重度變異減速,繞頸 ＞3周以上,有效臍帶過短影響先露下降外,均能經陰道分娩[9]。只要做好產前及產時監護,結合臨床綜合判斷胎兒宮內缺氧情況,果斷作出相應的處理,經陰道分娩是安全的。

3.3 社會因素剖宮產

國外亦稱非臨床因素,系指無明顯醫學指征,由孕婦、家屬或醫生要求的剖宮產。龐淑蘭等[10]研究發現,剖宮產指征中社會因素呈逐年上升的趨勢,從1999年的4.18%上升到 2004年的38.81%,2002年后持續高居第一位。導致社會因素剖宮產升高的主要因素有:社會對剖宮產的認同;孕產婦的主觀因素;醫務人員的心理傾向。社會輿論及媒體的片面宣傳,孕產婦及家屬誤認為剖宮產是快速、安全、無痛的分娩方式,造成擇期出生兒、珍貴兒、高齡初產婦等無指征剖宮產增多。醫務人員為避免增加醫療糾紛,往往過于尊重孕產婦及家屬的要求,均為近年來非醫學因素導致剖宮產增高的原因。但是有研究報道社會因素剖宮產的產后出血量、費用、胎兒窘迫的發生率均高于自然分娩組,而且能導致術后產后長期安全性問題[11]。因此,剖宮產只能作為解決難產和母嬰并發癥的手段,而不是分娩的捷徑。處理無指征剖宮產,產科醫生應充分了解其動機,進行個體化溝通,正確宣傳有關分娩知識,加強心理咨詢,使其有更好的選擇,從而降低剖宮產率。

3.4 瘢痕子宮

剖宮產后再次妊娠分娩時,由于醫生在談話中過度強調子宮破裂的危險,常使孕婦對陰道分娩失去信心,導致再次剖宮產率升高。經陰道分娩確有子宮破裂的可能,但不是再次剖宮產的手術指征,其成功率可達60%～80%,子宮破裂發生率0.38%～3.9%[12]。有研究認為剖宮產史的孕產婦在嚴密監護下,陰道試產優于再次剖宮產,而嚴格掌握試產條件及試產過程中的注意事項,可降低剖宮產率和剖宮產后再次妊娠的母嬰并發癥[13]。對有剖宮產史的孕婦再次妊娠時,從妊娠開始就依據其臨床檢查進行預測,能使孕婦在妊娠初期就樹立陰道分娩的信心,部分瘢痕子宮妊娠產婦有了試產機會,在一定程度上降低了剖宮產率。

3.5 巨大兒

由于生活水平的提高,孕婦營養過剩,巨大兒發生率增高,不利于自然分娩而傾向剖宮產結束分娩。巨大兒不是剖宮產的絕對指征,對胎兒偏大,抬頭銜接欠佳,在嚴密觀察處理產程的情況下,經充分試產經陰道分娩的可能性還是比較大的。應加強產前監護,合理運動,限制飲食,減少巨大兒的產生。從孕早期就制定合理膳食,并根據孕婦體重指數,妊娠合并癥及并發癥計劃不同孕期每一個孕周的合理體重增長目標。

3.6 陰道助產技術相對落后

試產不充分、產鉗助產及臀位分娩逐漸被剖宮產取代,高剖宮產率使年輕醫生失去了處理陰道分娩經驗積累的機會,降低了陰道分娩處理的能力,從而使剖宮產率升高,形成惡性循環。因此提高產科醫生助產士對陰道分娩的處理能力也成了當務之急[14]。試產不充分也進一步推動剖宮產率的增長,由于我國國情獨生女產婦增多,這些人在分娩過程中容易信心不足,造成試產不充分;醫生為避免陰道分娩的風險,產程觀察不徹底,也造成試產不充分。應提高陰道助產技術質量,嚴格掌握手術指征,難產明確診斷,使母嬰結局良好,能消除孕產婦及家屬的顧慮,增加對自然分娩的信心。

總之,剖宮產率增加,與醫患雙方有關,降低剖宮產率,提高自然分娩率,需醫務人員和社會共同努力。針對引起剖宮產率增高的主要原因采取措施,積極轉變產時服務模式,開展人性化服務,實行分娩鎮痛,積極開展健康教育,減少了不必要的剖宮產,不斷提高產科醫務人員的技術水平,合理掌握剖宮產指征,才能降低剖宮產率,減少手術并發癥,促進母嬰健康。

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