體外循環下子宮腫瘤切除術的探討①

姜海燕

（吉林省琿春市醫院 吉林琿春 133300）

子宮肌瘤（Hysteromyoma）又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數表現為陰道出血、腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發生蒂扭轉或其他情況時可引起疼痛[1]。以多發性子宮肌瘤常見。本病確切病因不明，現代西醫學采取性激素或手術治療，尚無其他理想療法。多數患者無明顯癥狀僅在盆腔檢查時偶被發現。若出現癥狀，與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤有無變性等關系密切。

子宮肌瘤行開腹全子宮切除術和腹腔鏡輔助全子宮切除術,2種途徑各有優劣。在選擇術式時,應綜合考慮疾病因素、患者狀況和術者技能經驗和所在醫療單位的設備條件而定,選擇最適合的手術途徑。但隨著腹腔鏡手術的蓬勃發展，逐漸有取代部分開腹子宮切除術的趨勢。傳統腹式全子宮切除術(Tran abdominal hysterectomy,TAH)存在著創傷大，出血多，恢復慢，腹壁瘢痕大等缺點。近年來，陰式子宮全切除術(Transvaginal hysterectomy, TVH)由于不必開腹，腹壁無瘢痕、損傷小、恢復快、費用低而受到重視。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(.laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)由于其微創、恢復快，擴大陰式手術適應證而逐漸推廣應用[2]。為探討研究體外循環下子宮腫瘤切除術的臨床應用，本文對本院2004年12月至2009年9月我院分別采用TAH、VAH以及LAVH3種術式對因子宮肌瘤行子宮切除的354例患者進行了臨床研究及結果對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年12月至2009年9月我院行子宮切除術的子宮肌瘤患者354例為研究對象。患者年齡為35～68歲，平均年齡(44.71±4.86)歲，所有患者均已完成生育的婦女，均符合子宮全切術指征，患者子宮大小如孕7～18周，術后病理證實均為良性病變。

依照知情選擇的原則，將患者分為傳統腹式全子宮切除術TAH組87例，陰式子宮切除術TVH127例，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術LAVH140例。所有患者在術前均行宮頸刮片、細胞學檢查，部分病例行診刮術排除宮頸和子宮內膜惡性病變。

1.2 手術方法

傳統腹式子宮切除術TAH組采用傳統開腹式手術方法，取恥骨聯合上3cm按stark術式取橫行切口按常規操作進行。

陰式子宮切除術TVH組使用陰式子宮切除術：采用氣管插管吸人和靜脈復合麻醉。為減少術中出血，同時利于膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙分離，在對宮頸陰道粘膜交界處行環切之前先行注射40mL 1:250腎上腺素AD及生理鹽水稀釋液。分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙達子宮前后腹膜反折剪開之，使用手術鉗夾切斷主韌帶、骶韌帶、圓韌帶以及子宮血管連同相關附件，將目標病變子宮取出，并將盆底腹膜與陰道粘膜前后壁用可吸收線連續縫合，其中間置T型管接引流袋行盆腔引流、置陰道紗布卷，兩者均在術后24h取出。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH組腹腔鏡全子宮切除術),是指在腹腔鏡下完成保留或切除附件操作,下推膀胱離斷子宮動靜脈和大部分主韌帶和宮骶韌帶。轉陰式手術需離斷剩余的主韌帶以及宮骶韌帶。腹腔鏡輔助行全子宮切除術時,在遇到子宮較大不宜整體切除時,可考慮減少子宮體積的方法實施手術。例如對子宮進行對半切開術、子宮肌瘤剔除術、子宮肌瘤挖核術和子宮肌瘤粉碎等其它手術措施。

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1.3 疼痛評分統計分析

每位手術患者均行疼痛調查表,記錄術中、術后相關資料。采用視覺模擬疼痛評分標準（visual analogue scale，VAS）,填寫手術后即刻、術后45min、術后3、24、48h的疼痛評分情況。

1.4 統計學處理

所得實驗數據均使用SPSS 13.0軟件進行數據分析，使用χ2檢驗，且以P<0.05為統計學差異。

2 結果

2.1 手術效果比較

3組手術效果比較,見表1，組間對比分別進行了TVH組與TAH組的比較P1，LAVH組與TVH組間比較P2。其中從P1來看，其中手術時間、住院天數、手術費用3項相比存在組間差異（<0.05），術中出血量、術后排氣時間2項存在顯著組間統計學差異（<0.01）。從P2來看，手術時間、術中出血量2項指標LAVH組明顯長于THA組和TVH組，且存在統計學差異(P<0.01)，而手術相關費用(含手術費、麻醉費用)LAVH組也顯著多于TAH組及TVH組(P<0.01)，住院天數(從手術日期至出院時間)TAH組長于TVH組及LAVH組(P<0.05)。術后排氣時間也是TAH組顯著長于TVH組及LAVH組(P<0.01)。

2.2 疼痛評分對比

3組患者術后疼痛評分狀況,見表2。

2.3 手術并發癥情況對比

TAH組共發生并發癥3例，均為切口脂肪液化，并發癥發生率為3.4%；TVH組共發生1例并發癥，為陰道殘端感染，并發癥發生率為0.8%；LAVH組共發生2例手術并發癥2例，其中1例為術中出血，后因盆腔粘連嚴重出血較多而轉為開腹手術，另1例為切口感染，并發癥發生率為1.4%。3組患者手術并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

自從1989年Reich報道了第1例腹腔鏡下子宮切除以來，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術LAVH已發展為子宮切除可選擇的途徑之一[3]。作為一種醫學發展上的新興技術，它與傳統的腹式子宮切除術TAH、陰式子宮全切除術TVH相比，LAVH所具備的臨床價值以及其在手術領域所應占有的地位，學術界仍存在不同意見。LAH的支持者認為LAVH是一種較為先進的手術方式，對于特定患者而言是一種安全的手術方式，可使約15%～30%的經腹手術轉為創傷小的經陰道手術。而反對者則認為LAVH的臨床應用價值并不大，也許在陰式手術中大約只需要至多5%的手術份額需要使用腹腔鏡輔助進行，絕大部分手術只需要普通的TVH術式即可。而且使用腹腔鏡輔助既需要特殊的儀器設備，而且還會增加手術時間以及手術相關費用，一定程度上還存在導致輸尿管、膀胱損傷的可能。其實LAVH的使用條件與術者陰道手術和內鏡手術兩者的熟練程度密切相關[4]。陰道手術熟練者則求助腹腔鏡的機會明顯減少，反之則必然會更多地采用腹腔鏡輔助操作。盡管LAVH對于一個簡單的TVH來說，沒有太多優點可言，但它畢竟有其一定的適應證，且將來可能通過改進腹腔鏡的性能，如可彎曲的鏡體、三維立體光學的應用、鏡下手術器械活動范圍的擴大等，來更好地體現LAVH的臨床價值。

本文通過對354例患者的對比分析發現，LAVH組以及TVH組患者的治療效果明顯好于傳統腹式TAH組，但LAVH組在手術費用、住院時間、手術時間方面都較傳統2組存在較為顯著的統計學差異，且LAVH組在手術效果方面對比TVH組也并未有太過明顯的優勢。疼痛評分結果方面，LAVH組在術后4、24、48h的疼痛得分較傳統TAH組存在較為明顯的差異，而VTH組較傳統TAH相比也存在顯著統計學差異。至于并發癥方面，3組患者均存在不同程度與類型的并發癥，且3組之間并無統計學差異。

隨著醫學的不斷發展，微創手術越來越受到婦科病患者的歡迎，不斷探索手術創傷少、患者痛苦輕、手術質量高、術后康復快的手術方式成了婦科醫生努力的目標[4]。TAH是作為傳統術式，手術技能容易掌握但同時存在術后恢復時間長、疼痛明顯、對腸道干預多、住院時間、盆腹腔粘連的幾率高等劣勢。但盡管是在提倡微創手術的今天，仍有部分子宮切除無法經陰道或經腹腔鏡輔助完成，該術式對子宮較大、年齡較大、有盆腔粘連及可疑惡性病變等患者，是不可替代的選擇，此外對未生育過、陰道狹窄者，或術者尚不具備足夠的陰道手術技能也以選擇TAH安全。而TVH是利用自然陰道手術，因此不存在切口疤痕或感染，韌帶對打增強了盆底的牢固性，避免了陰道脫垂，更符合微創理念，近80%的良性婦科疾患可以經陰道途徑解決，對于合并有陰道壁膨出、子宮脫垂及盆地疾病更是一個最佳的手術方式。

[1]廣會娟,付婷,常小梅.腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術100例臨床分析[J].陜西醫學雜志,2009,38(10):1425.

[2]盧昆林,曹清,胡云芳,等.陰式全子宮切除術89例[J].臨床軍醫雜志,2006,34(4)：472～473.

[3]王立群,趙靜,張麗芬,等.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中的應用[J].山東醫藥,2009,49(23):98～99.

[4]胡慶煌,柳曉存,鄭玉華,等.非脫垂子宮陰式子官切除全切術的適應證和禁忘證探討[J].中華婦產科雜志,2005,40(7):441～444.