腹腔鏡和開腹手術治療異位妊娠的臨床對比分析

白瑞芳 王莉君

（1.平涼市第一人民醫院婦產科 甘肅平涼 744000; 2.武警甘肅總隊醫院內三科 甘肅蘭州 730050）

隨著腹腔鏡手術在婦產科領域的廣泛應用，腹腔鏡治療異位妊娠手術日益廣泛,具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短和并發癥少等，且術后不留疤痕，符合現代審美要求，得到了越來越多的醫生的肯定。現將我科2007年3月至2010年3月采用腹腔鏡手術治療異位妊娠75例與同期開腹手術治療59例相比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年3月至2010年3月進行異位妊娠治療的134例患者，其中75例采用腹腔鏡手術治療，59例開腹手術治療，分別為腔鏡組和對照組。首發癥狀有停經、腹痛和陰道不規則出血等，HCG呈陽性，所以患者B超檢查顯示均有盆腔積液。2組患者在年齡、停經時間、臨床表現等方面無顯著統計學差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡手術治療異位妊娠 患者術前臍部備皮清洗，連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾,于臍孔下緣弧形小切口，氣腹針穿刺,向腹腔灌注CO2氣體，充氣使腹腔壓力在1.87KPa。用10mmTrocar錐鞘穿刺腹腔并置人腹腔鏡，改取頭低15～20°臀高位，置鏡后檢查盆腔情況。鏡下兩側下腹相當于麥氏點部位做第2、3穿刺孔,置入5mmTrocar錐鞘，鏡下依次檢查雙側卵巢、輸卵管、闊韌帶和子宮，尋找異位妊娠部位和類型、出血位置，并根據病灶的情況以及患者的要求選擇手術方式。

(1)輸卵管切除術。主要用于無生育要求或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能的患者。輸卵管切除術采用電凝切除法，于輸卵管系膜處邊凝邊切除達輸卵管妊娠近子宮側輸卵管；或采用三套圈技術,于妊娠部位的輸卵管近子宮側連續套扎2～3次,然后于套扎上方0.5～1.0cm處剪除輸卵管,殘端電凝止血。

(2)輸卵管開窗術。主要用于需要保留生育功能或一側輸卵管已經切除且妊娠部位為壺腹部及峽部病例。在輸卵管表面中央薄弱區域縱行切開約2～3cm，用抓鉗或吸引器取出內容物，若證實為絨毛組織，反復沖洗創面、電凝輸卵管腔內殘留絨毛組織或出血點。保留開窗口,不作縫合。術中盡量保護輸卵管腔的正常結構。術后注意生命體征及腹部情況。術后復查血HCG至正常。

表1 2組患者術中及術后的情況比較(±s)

表1 2組患者術中及術后的情況比較(±s)

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(3)子宮角切除術。適用于宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠者。可以選擇行電凝切除法或內套圈套扎切除法，同上用水分離法將絨毛和血塊自輸卵管管壁分離，創面電凝止血。

(4)卵巢部分切除術。適用于卵巢妊娠者。在卵巢孕卵種植部位行楔行切除，創面電凝止血。

1.2.2 開腹手術治療異位妊娠 采用連續硬膜外麻醉或氣管全麻，逐層進腹，根據術中情況行輸卵管切除術或患側輸卵管切除術，徹底清洗術野和手術區域，清理腹腔積血及血塊，徹底明確止血，直到沖洗液變清亮為止，切除組織送病理檢查。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后離床活動時間、尿HCG轉陰時間及平均住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

腔鏡組手術與對照組比較,見表1。腹腔鏡手術耗時稍長于開腹手術，那是因為取標本費時稍長或者與術者操作技能有關。腔鏡組手術失血量明顯少于開腹組，且胃腸道恢復快，住院時間短差異具有統計學意義（P<0.01)。腹腔鏡組無并發癥發生，開腹治療組有1例發生并發癥。

3 討論

3.1 異位妊娠的定義、診斷

異位妊娠是婦科常見病，又稱宮外孕，是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，且發病率有逐年上升的趨勢[1]，是孕產婦的主要死亡原因之一[2]。早期診斷異位妊娠的方法有陰道或腹部超聲檢查、血β-HCG檢查及血孕酮測定、診斷性刮宮等。超聲診斷敏感性達70%～87%，但假陽性率為9%，假陰性率為15%，有一定局限性[3]。腹腔鏡檢查異位妊娠不僅可以明確診斷，還可進行手術治療。對于有下列情況者可行腹腔鏡檢查:(1)血β-HCG >2000IU/mL，超聲檢查宮內未見孕囊；(2)血β-HCG<2000IU/mL，診刮未見絨毛，而診刮后血β-HCH不下降或繼續升高者[4]。隨著診斷和治療技術的進步，特別是高敏感的放射免疫測定β-HCG及B超檢查的普及，除少數早期異位妊娠難以診斷外，大部分的異位妊娠在發生嚴重出血之前即能得到及時診治。

3.2 腹腔鏡手術治療異位妊娠

傳統的異位妊娠的手術治療大都采用開腹手術。近年來腹腔鏡手術被廣泛應用于婦科臨床, 腹腔鏡融診斷和治療于一體，特別對于早期、不典型異位妊娠，腹腔鏡的應用，既減少了因延誤治療帶來的惡果，又避免了不必要的剖腹手術，為保守性手術贏得了時間，有研究顯示腹鏡診斷異位妊娠的準確性達99%以上[5]。本組病例經腹腔鏡手術均明確診斷，并經術后病理證實無漏診發生，通過對異位妊娠腹腔鏡手術和開腹手術的比較，結果顯示腹腔鏡手術治療異位妊娠具有手術時間短、創傷小、腹腔干擾小、并發癥少、術后恢復快，腹部幾乎不留疤痕的微創優勢，明顯提高患者手術后的生活質量。因腹腔鏡手術是在完全封閉的腹腔內進行，避免臟器暴露及手套紗布對組織的損傷，組織凝固創面可以防止纖維素的滲出、沉積，從而減少盆腔黏連，減少輸卵管的損傷及輸卵管阻塞，術后妊娠率高，再次發生異位妊娠的幾率低，對再次妊娠有利[6]。腹腔鏡手術可以更有利于實施保守性手術，最大可能保留了患側的輸卵管，保存了生育功能，為今后生育創造了有利條件，更適合有生育要求患者。

3.3 腹腔鏡下輸卵管妊娠術式選擇

應應根據患者是否有生育要求、妊娠是否破裂、妊娠部位、病變程度及對側輸卵管是否切除或嚴重粘連等具體情況，采取不同的手術方式。由于腹腔鏡手術創傷小，最大限度減少了術后盆腔粘連的機會，也有利于術后生育能力的恢復。本組實行輸卵管開窗術15例，隨訪2年已有9例妊娠或生育。

總之，腹腔鏡具有清晰、開闊的視野、對全身創傷小、腹腔臟器干擾小、術后恢復快等諸多優點，可以縮短住院時間，而且手術成熟、簡單、并發癥少，是治療異位妊娠的理想手術方式。

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:147.

[2]全國孕產婦死亡監測協作組.全國孕產婦死亡監測結果分析[J].中華婦產科雜志,1999,34(11):654～647.

[3]楊立新.腹腔鏡治療異位妊娠96例分析[J].中華婦幼保健,2009,24:511～512.

[4]曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2005:495.

[5]Yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopicpregnancy[J].Fertil Steril,1997,67(3):421～422.

[6]張力,李虎城,高樹生,等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2009，18(6):351～352.