多靶點穿刺清除血腫治療老年重癥高血壓腦出血療效觀察

白 亮 李承晏

1）湖北黃梅縣人民醫院神經科 黃梅 435500 2）武漢大學人民醫院神經科 武漢 430000

高血壓腦出血重癥巨大血腫，目前手術方式主要為全麻下小骨窗開顱清除血腫術或開顱清除血腫并去骨瓣減壓術，而老年高血壓腦出血重癥患者因全身各臟器功能減退，對上述手術耐受性差，開顱手術治療效果欠佳。為探討有效的臨床治療方法，我們于2002－03～2008－03采用多靶點穿刺清除血腫的手術方法，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例，男41例，女37例；年齡65～85歲，平均68.4歲；高血壓史均＞10 a；系第1次發病，頭顱CT掃描顯示殼核型37例，殼核內側型23例，殼核進展型18例，其中出血破入腦室21例；血腫量經多田氏公式計算50～85 mL，平均63.5 mL，血腫規則型（類橢圓形）45例，不規則型33例。術前GCS評分3～9分。

1.2 手術方法 全部患者均在發病6～24 h內手術，隨機分為多靶點穿刺組（A組）、小骨窗開顱組（B組）和開顱并去骨瓣減壓組（C組）；每組26例，年齡、性別及術前GCS評分，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。A組手術方法：（1）穿刺點在CT下定位，根據頭顱CT斷層解剖，判斷血腫大小、位置、形狀，依據具體情況按前后、上下方法定位，即對于較規則的橢圓球形，若血腫前后徑大于上下徑，穿刺點選擇前后兩點；若上下徑大于前后徑，穿刺點選擇上下兩點；對于不規則的血腫，根據情況在血腫多的地方確定多個穿刺點的位置；選擇穿刺點時盡量避開重要功能區和血管區；（2）采用YL－1型顱內血腫微創穿刺針，根據穿刺定位深度，選擇不同長度穿刺針；（3）多靶點穿刺完成后再用注射器抽吸血腫，血腫抽吸量為原血腫量的3／4；（4）術后均行顱內血腫沖洗液化術，2～3次／d。沖洗液為500 mL生理鹽水加5000 U肝素，每個穿刺點沖洗出凝血塊，至流出液變清后再注入血腫液化劑，其配方為鹽水2 mL加尿激酶2萬U，注入后夾閉2 h開放引流。B組和C組則按照全麻下小骨窗開顱清除血腫術和開顱清除血腫并去骨瓣減壓術標準術式操作。3組中對于出血破入腦室形成鑄型者，均予以側腦室穿刺抽吸沖洗引流。術后密切觀察生命體征變化，常規脫水、止血、抗感染及預防消化道出血，控制血壓，防止再出血。對昏迷患者早期行氣管切開。

1.3 評定方法 按日常生活能力（ADL）評定標準，在治療1個月末評定。觀察血腫消除時間、生存與死亡情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0軟件包，假設檢驗采用卡方檢驗與秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療效果 按ADL評定標準：Ⅰ～Ⅲ為恢復良好，Ⅳ～Ⅴ為恢復不良。A組良好20例，不良6例，良好率76.9%；B組良好16例，不良10例，良好率61.5%；C組良好15例，不良11例，良好率57.7%。A組良好率明顯優于B、C 2組，差異有統計學意義（P＜0.05），而B、C組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組血腫消除時間比較 A組15d內血腫消除率84.6%，B組15 d內血腫消除率46.1%，C組15d內血腫消除率38.5%；A組明顯優于B、C 2組，其差異有統計學意義（P＜0.05），而 B、C 2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3組患者近期療效 ［例（%）］

表2 3組血腫消退時間比較 ［例（%）］

2.3 再出血 A組再出血2例（7.7%）；B組再出血5例（19.2%）；C組再出血5例（19.2%）；A 組明顯 優于 B、C 2組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C 2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 生存與死亡情況 A組死亡4例（15.4%）；B組死亡6例（23.1%）；C組死亡7例（26.9%）。A 組病死率低于 B、C 2組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C 2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

一般認為顱內血腫微創穿刺清除術主要應用于基底節出血25～40 mL的患者［1］，并且采用單靶點穿刺清除術，而對于幕上血腫50～70 mL的患者，一般在全麻下行小骨窗開顱清除血腫術；對于幕上血腫70 mL以上，則在全麻下行開顱清除血腫并去骨瓣減壓術［2－3］。手術時機：一般選擇在發病6～24 h，出血基本停止，血腫不再擴大，抽吸后再出血可能性較小時進行。

針對重癥高血壓腦出血顱內大血腫，如果采用單靶點穿刺清除術，血腫抽吸較困難，引流不暢，其缺點顯而易見；在本研究中，我們發現，采用小骨窗開顱清除血腫治療腦出血顱內大血腫，其缺點是腦腫脹可致腦組織從骨窗膨出，血腫暴露困難，術后功能恢復欠佳等；而采用開顱清除血腫并去骨瓣減壓術，也有較大缺點，主要表現為手術創傷大，手術時間長，對患者的全身各臟器儲備功能要求高，老年患者難以耐受，并且后兩者均要求在全麻下進行，而老年患者全麻后極易導致不良后果［4］。多靶點穿刺清除血腫術則克服了上述缺點，其優勢如下：（1）血腫抽吸效果顯著：重癥高血壓腦出血血腫量大，顱內血腫不規則，抽吸后血腫腔不是均勻地向中心回縮，故單靶點穿刺和小骨窗開顱清除血腫，難以保證穿刺針或引流管放置于血腫中心，血腫抽吸不充分，而多靶點穿刺抽吸相對更充分；（2）引流沖洗液化效果顯著：多靶點穿刺點多，引流點多，可以保證抽吸引流通暢；同時沖洗液化點多，使血腫腔內始終保持尿激酶的有效濃度，加速液化清除血腫；（3）多靶點穿刺定位可避開大腦重要功能區和血管區，對大腦功能損傷較小，神經功能恢復較好；（4）多靶點穿刺充分抽吸沖洗液化引流血腫，在較短時間內消除血腫，避免了二次手術和開顱手術；（5）多靶點穿刺清除血腫手術操作簡單，只須局麻，對患者創傷小，尤其符合老年患者盡可能減少創傷性治療的原則。

［1］胡長林 .顱內血腫微創穿刺清除術的現狀及展望［J］.內科急危重癥雜志，2007，13：6－8.

［2］楊曉黎，藺儉，周勤仁，等 .重癥高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經外科雜志，2009，25：639.

［3］黃如訓，蘇鎮培，曾進勝 .腦出血的分型分期治療［M］／／黃如訓，蘇鎮培，主編 .腦卒中 .北京：人民衛生出版社，2002：143－149.

［4］于暉，左明章，張維娜，等 .老年患者全麻后蘇醒延遲原因及處理［J］.中國醫刊，2007，42：31－32.