乳膠墊片在去骨瓣減壓手術中的應用

王立萍 呂春雷（通訊作者） 周 偉 田茂偉 徐秀田 杜繼海

山東莒縣人民醫院 1）檢驗科 2）神經外一科 莒縣 276500

去骨瓣減壓術是用于治療急性幕上顱內血腫和腦挫裂傷、防治惡性顱內高壓常用的一種手術方式，而后期在顱骨修補時，由于皮瓣和腦表面往往粘連十分緊密，造成皮瓣剝離困難，并容易造成腦皮層損傷等一系列問題。而我科在去骨瓣減壓手術時采用皮瓣下放置乳膠墊片方法，成功解決了上述問題，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2004—2009年共行去骨瓣減壓手術93例，85例存活，其中77例術中放置乳膠墊片，68例在我院行2期顱骨修補術。68例病人中，男38例，女30例；年齡16～67歲；外傷（急性硬膜下血腫、腦挫裂傷、外傷性腦內血腫）37例，高血壓腦出血26例，其他幕上顱內病變5例。

1.2 方法 根據血腫及腦損傷部位的不同，采用相應骨瓣，根據骨瓣的大小，取無菌乳膠手套裁剪成相應大小，并每間隔4 cm剪直徑約0.3 cm孔洞，用生理鹽水沖洗掉表面滑石粉后浸泡于1∶1000慶大霉素鹽水中備用，當徹底止血，創面平鋪一層速即紗后，取患者自身的骨膜或顳肌筋膜做硬膜減張縫合，取乳膠墊片放置于硬膜上，邊緣置于骨窗骨緣下，加以適當固定，可根據情況決定是否放置引流，后依次嚴密縫合皮肌瓣各層。自體顱骨洗凈后放置于75%酒精中浸泡無菌保存，外裹雙層乳膠手套中，嚴密封口，再將其放置于無菌塑料袋中，標明姓名、性別、年齡、住院號，置于－17℃冰箱中保存備用。

當腦腫脹消退，骨窗張力不高，顱腦CT顯示無中線移位時即可行自體顱骨修補（若外傷致自體顱骨粉碎骨折嚴重而不可用，則采用鈦網等替代材料。我們主張早期行顱骨修補，本組病人最早1例（為減壓術后20 d）。將低溫無菌保存的自體顱骨取出煮沸30 min，用細骨鉆鉆在其上鉆孔備用，沿原刀口依次切開頭皮各層，找到墊片（圖1），所有墊片孔洞皆有纖維肉芽柱連接皮肌瓣與腦表面，而墊片和皮肌瓣及腦表面輕微粘連，銳性切開肉芽柱后皮肌瓣可很容易掀起，墊片亦可很容易的取出，腦表面無損傷保護良好（圖2），將自體顱骨回納，顱骨鎖或連接鈦片固定，依次縫合頭皮各層，手術結束。

2 結果

77例減壓術中放置乳膠墊片的病人中，68例在我院行2期顱骨修補，其時間間隔為20 d～21個月，在此期間未出現急慢性排異反應病例，這證明乳膠墊片有良好的組織相容性，可以安全、放心的使用。

顱骨缺損修補術并發癥表現較多，如頭皮下積液、感染、癲癇、腦脊液漏、局部血腫（硬膜外、硬膜下岀血等）、皮瓣壞死等，而68例顱骨修補病人未出現感染、腦脊液漏、局部血腫、皮瓣壞死。3例少量皮下積液，均未行特殊處理后自行緩解。2例癲癇，均術前就曾有癲癇發作，給予口服卡馬西平控制。

3 討論

去骨瓣減壓術能代償顱腔內容積，解除腦疝對腦干的壓迫，能有效的保護腦功能［1］，而近年來為減壓徹底，防止切口疝等原因，流行大骨瓣減壓，這就給二期顱骨修補增加了手術困難。而顱骨缺損破壞了顱腔各生理空間的正常平衡，使顱腔容積處于可變狀態，造成腦組織移位、變形，腦室擴大，同時腦實質內水份的流向也發生嚴重紊亂，影響腦脊液的產生、循環和吸收，從而導致腦積水或局部腦脊液集聚甚至腦實質囊性變，嚴重者可引起減壓窗顯著膨出，使膨出部位部分尚有功能的腦組織進一步缺血壞死，對患者的神經功能恢復極為不利。而乳膠墊片具有良好的可塑性，且易縫合，并有良好的韌性、彈性，能限制腦組織過度膨出，可使腦組織保持正常形態，避免過度擺動，防止切口疝的形成，保護腦組織，減少腦缺血、腦壞死、腦萎縮的形成，減少術后癲癇的發生和神經功能障礙的加重。

傳統顱骨修補手術多在減壓術后3～6個月進行［2］，主要原因是由于擔心減壓術后短期內腦表面的硬腦膜或纖維結締組織膜不夠完整或致密，而筆者采用乳膠墊片在去骨瓣減壓術腦膜減張縫合后作為隔片放置于腦膜于皮瓣之間，人為的在腦膜于皮瓣之間形成界面，可使腦表面的硬腦膜或纖維結締組織膜短期內即可生長完整及致密，又可在二期修補時保證硬腦膜或纖維結締組織膜完整的完整性，使二期的顱骨修補可以早期進行，盡早恢復正常的顱腔形態，有利于術后患者恢復正常的顱內壓及腦生理功能，早日減輕患者的精神壓力，利于后期康復治療。

顱骨修補的術中難點是皮肌瓣的剝離，通常是在外力牽拉下用銳器剝離尋找皮肌瓣和腦膜之間的間隙，但由于腦皮層－腦膜－皮瓣已緊密粘在一起，此間隙的尋找十分困難，皮瓣剝離過淺則可引起皮瓣缺血壞死，過深則可引起腦膜的破裂，腦皮層的損傷，而肌瓣剝離如常見顳肌瓣剝離時為防止腦損傷，許多術者喜歡將顳肌從中下層劈開，此方法術中岀血較多，術后可引起顳肌萎縮，且由于顱骨的卡壓，術后可引起面部活動如張口咬合時疼痛，增加病人痛苦。而術中為找到皮瓣和腦膜的間隙，需硬性牽拉皮瓣，使之與腦膜腦皮層形成一定的張力，會引起腦組織的移位缺血、術后腦內血腫形成、癲癇發作等。顱骨修補術后常見的并發癥有繼發岀血、感染、皮下積液、繼發癲癇等［3］，其產生原因為術中腦膜破裂、腦皮層、皮肌瓣的損傷、腦組織牽拉，手術時間過長等。筆者采用去骨瓣減壓手術時皮肌瓣下放置乳膠墊片的方法，避免了上述術中術后可能出現的問題。因為乳膠墊片可以在腦膜于皮肌瓣之間形成一完整界面，且二期修補時墊片內側面已形成一光滑完整的纖維素附著面，與腦膜輕微粘連極易剝離，大大縮短了手術時間，避免了腦組織及皮肌瓣的損傷，從而減少了并發癥的形成。

筆者從77例手術進行總結分析表明：乳膠墊片有良好的組織相容性，不會發生排異反應，不會增加患者的感染率，可安全實用，且效果十分理想。從經濟方面，由于創傷重，其治療費用往往十分高昂，而乳膠墊片取材十分方便，價格十分低廉，現在的人工硬腦膜價格十分昂貴，且效果往往不理想，乳膠墊片的應用大大減少了患者及家屬的經濟負擔，具有很高的社會價值。

圖1 掀開皮瓣，可見墊片

圖2 取出墊片，可見內側面已形成一光滑完整的纖維素附著面

［1］劉偉國，楊小峰 .神經外科危急重癥診療指南［M］.杭州：浙江大學出版社，2006：184.

［2］王忠誠 .王忠誠神將外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：488.

［3］楊炳湖，荊國杰 .顱骨缺損修補術208例臨床分析［J］.實用醫學雜志，2002，18（20）：173－174.