閉合性胸部損傷的X線(xiàn)平片及CT診斷(附160例分析)①

薛正和 劉穩(wěn)芳 潘利周

(河南省偃師市人民醫(yī)院CT、MRI室 河南洛陽(yáng) 471900)

創(chuàng)傷是我國(guó)城市中居民第5位死亡原因[1]。根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通,可分為開(kāi)放性胸部損傷和閉合性胸部損傷[2]。為更好地診斷閉合性胸部損傷,收集我院2003年至2009年臨床資料完整的160例閉合性胸部損傷患者,從X線(xiàn)平片及CT診斷進(jìn)行回顧性對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例閉合性胸部損傷患者均有明確外傷史,其中男108例,女52例,年齡9～78歲,平均36歲,就診時(shí)間在傷后1h～16d不等。外傷原因車(chē)禍112例,墜落傷31例,擠壓傷17例。全部行常規(guī)X線(xiàn)胸片及CT掃描檢查,復(fù)查胸片290人次,復(fù)查CT58人次,復(fù)查時(shí)間5d～13個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要有胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難,少數(shù)有咳嗽、咯血或痰中帶血等;并其他部位創(chuàng)傷有昏迷、休克、骨折、截癱等癥狀。

1.2 檢查方法

X線(xiàn)平片用GE R-500X線(xiàn)攝片機(jī)及柯達(dá)CR850機(jī),常規(guī)照胸部正位,部分加照側(cè)位、斜位或切線(xiàn)位。CT檢查用西門(mén)子SOMATOM歡悅螺旋CT機(jī),常規(guī)胸部螺旋掃描,層厚為10mm,進(jìn)床速度為10mm/s,范圍從肺尖到肺底,分別以肺窗、縱隔窗或骨窗觀察肺部、軟組織及骨骼的CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 皮下氣腫及骨折

皮下氣腫X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)15例,占9.4%,CT發(fā)現(xiàn)26例,占16.3%,表現(xiàn)為傷側(cè)胸壁軟組織或肌間隙內(nèi)條狀或網(wǎng)狀透光影(圖1)。骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、錯(cuò)位或成角畸形,肋骨骨折中X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)113例,占70.6%,CT發(fā)現(xiàn)122例,占76.3%,其中肋軟骨骨折6例,均為線(xiàn)樣骨折(圖2)。其他胸骨骨折7例,占4.4%;鎖骨骨折17例,占10.6%,胸鎖關(guān)節(jié)向后脫位2例;肩胛骨骨折14例,占8.8%;胸椎骨折11例,占6.9%,并椎管骨性狹窄4例。

2.2 肺損傷

2.2.1 肺挫傷 X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)42例,占26.3%,CT發(fā)現(xiàn)78例,占48.8%。表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、云絮狀密度增高影,邊緣模糊,可融合成大片狀,跨肺葉或肺段,位于受傷部位或?qū)_部位,肺窗顯示明顯。吸收時(shí)間2～18d。

2.2.2 創(chuàng)傷性濕肺 X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)31例,占19.4%,CT發(fā)現(xiàn)57例,占35.6%。肺窗表現(xiàn)為一側(cè)肺或肺葉呈云霧狀或磨玻璃樣密度增高影,典型表現(xiàn)為“面紗征”,不按肺葉或肺段分布。2～10d完全吸收。

2.2.3 肺撕裂傷 (1)肺內(nèi)血腫:X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)11例,占6.8%,CT發(fā)現(xiàn)17例,占10.6%,表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形密度增高影,CT值在68～83Hu,其內(nèi)見(jiàn)小泡狀透亮區(qū)3例,邊緣清楚,直徑1～7cm;多在傷后7～20d出現(xiàn),15d～11個(gè)月吸收,可留下少量索條狀影。(2)外傷性肺囊腫:X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)5例,占3.1%,CT發(fā)現(xiàn)11例,占6.9%,表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)含氣或液氣囊腔,直徑1.2～6cm,囊壁薄,邊緣銳利,本組含氣囊3例、液氣囊腔8例;多在傷后24h出現(xiàn),20d～3個(gè)月消失。

2.2.4 肺不張 X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)11例,占6.9%,CT發(fā)現(xiàn)21例,占13.1%。表現(xiàn)為類(lèi)三角性密度增高影,向肺門(mén)縮小,以傷側(cè)肺下葉后基底段多見(jiàn)。多在傷后2～5d出現(xiàn)。

2.3 氣胸及血?dú)庑?/h3>

X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)78例,占42.5%,其中氣胸32例、血胸23例、血?dú)庑?3例;CT發(fā)現(xiàn)97例,占60.6%,其中氣胸52例、血胸29例、血?dú)庑?6例。氣胸表現(xiàn)為胸腔外側(cè)帶狀或新月?tīng)顨怏w影,無(wú)肺紋理,內(nèi)側(cè)肺組織受壓呈密度增高影(圖1);血胸表現(xiàn)為胸腔后部帶狀密度增高影(圖2),高于水,CT值為25～46Hu;血?dú)庑乇憩F(xiàn)為氣胸與血胸并存(圖1),氣體量大時(shí)可見(jiàn)胸腔內(nèi)氣液平面。

2.4 縱隔氣腫及血腫

縱隔氣腫X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)4例,占2.5%,CT發(fā)現(xiàn)11例,占6.8%,表現(xiàn)為傷側(cè)或雙側(cè)縱隔胸膜下線(xiàn)狀透光影,器官及大血管周?chē)坞x氣體影,常并皮下氣腫及氣胸(圖1)。縱膈血腫X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)1例,占0.6%,CT發(fā)現(xiàn)3例,占1.9%,表現(xiàn)為縱膈局限性或?qū)ΨQ(chēng)性增寬,呈軟組織樣密度影。

2.5 外傷性膈疝

X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)2例,占1.3%,CT發(fā)現(xiàn)5例,占3.1%,均為左側(cè),手術(shù)證實(shí)。表現(xiàn)為胸腔內(nèi)見(jiàn)脂肪影、胃腸道氣體及氣液平面影。

3 討論

3.1 CT檢查在胸部損傷中的診斷價(jià)值

目前對(duì)于胸部外傷仍以普通X線(xiàn)片診斷為主,但復(fù)雜病變需行CT檢查[3]。CT同時(shí)觀察胸壁、胸膜、肺及縱隔病變,尤其對(duì)胸壁血腫,胸腔大血管損傷及縱隔血腫等能明確診斷,而普通X線(xiàn)平片則比較困難。根據(jù)本組160例觀察認(rèn)為CT檢查的優(yōu)勢(shì)在于密度分辨率高,對(duì)肺損傷、少量氣胸及血胸、胸椎骨折并椎管狹窄、胸骨及肩胛骨較隱蔽骨折的檢出優(yōu)于X線(xiàn)胸片,發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)胸片不能顯示的胸鎖關(guān)節(jié)向后脫位、肋軟骨骨折、大量胸腔積液掩蓋的肺部改變;缺點(diǎn)為觀察胸廓全貌、肋骨輕度線(xiàn)形骨折檢出及定位不如X線(xiàn)胸片,不能進(jìn)行床頭攝片,檢查費(fèi)用較高。

圖1 男,37歲,胸部撞傷后1d,肺窗示胸壁皮下氣腫,右側(cè)氣胸,縱隔氣腫

圖2 男,55歲,撞傷后右側(cè)前胸疼2h,右側(cè)肋軟骨線(xiàn)樣骨折,雙側(cè)少量血胸,其左側(cè)CT值為45Hu、左側(cè)CT值為39Hu。

3.2 胸部損傷的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 肋骨骨折 肋骨骨折在胸廓骨折中占首位,第4～9肋最常見(jiàn),多為橫行與斜行骨折。本組X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)70.6%,CT發(fā)現(xiàn)76.3%。其中肋軟骨骨折按孔江明報(bào)道[4],根據(jù)骨折部位與骨折形態(tài)分為3種類(lèi)型,即線(xiàn)樣骨折、局灶樣骨折、腫塊樣骨折。本組CT發(fā)現(xiàn)6例均為線(xiàn)樣骨折。

3.2.2 肺損傷改變 (1)肺挫傷常由胸部受撞擊或爆炸氣浪的沖擊引起[3],胸壁一般無(wú)損傷。損傷區(qū)以肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)出血,肺水腫及微小肺不張為特點(diǎn)。CT可表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或斑片狀密度增高影,或融合為片狀非肺段性病變影像,多與外傷部位有關(guān)。本組X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)26.3%,CT發(fā)現(xiàn)48.8%。(2)創(chuàng)傷性濕肺系胸部創(chuàng)傷后肺內(nèi)液體如粘液、血液、漿液等,積蓄于肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)內(nèi),即形成所謂創(chuàng)傷性濕肺,又稱(chēng)濕肺或濕肺綜合征,常與胸部創(chuàng)傷引起肋骨骨折同時(shí)存在。表現(xiàn)為斑片狀、大片狀及磨玻璃樣密度稍高影,后者稱(chēng)為“面紗征”。本組X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)19.4%,CT發(fā)現(xiàn)35.6%。其與肺挫傷區(qū)別,多表現(xiàn)為薄霧狀,隨滲液的增多,可融合成大片狀高密度影,濕肺消散較快,一般3～7d即可有明顯吸收消散,且不遣留任何痕跡,如不能按期吸收消散,且遣留纖維索條影,則說(shuō)明創(chuàng)傷性濕肺伴隨肺挫裂傷。本組2～10d完全吸收。(3)肺撕裂傷系肺實(shí)質(zhì)有不同程度的破裂[3]。較嚴(yán)重的肺撕裂傷可引起出血,甚至形成肺血腫或液氣囊腫。肺內(nèi)血腫為肺內(nèi)圓形或橢圓形高密度影,大小不定,急性期密度高而均勻,CT值70～80Hu,邊緣清楚,本組肺內(nèi)血腫X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)6.8%,CT發(fā)現(xiàn)10.6%。

3.2.3 氣胸或血?dú)庑?胸膜損傷可表現(xiàn)為氣胸、血胸及血?dú)庑豙3]。少量氣胸在仰臥位胸片常易漏診,而在CT圖像上可顯示胸腔積氣及被壓縮的邊緣。血胸可因肋間血管、肺血管、縱隔血管及膈血管損傷所致,CT可根據(jù)密度區(qū)分血胸與一般胸腔積液,并可查出少量血胸。本組X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)42.5%,CT發(fā)現(xiàn)60.6%。

總之,在閉合性胸部損傷檢查中,X線(xiàn)平片為首選常規(guī)檢查,但CT檢查有明顯優(yōu)勢(shì),體位簡(jiǎn)單,能提高病變檢出率,發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)平片不能顯示病變,補(bǔ)充其不足,2者合理使用,可避免病變漏診。

[1]周康榮,徐從德,張志勇.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:241～247.

[2]吳在德,吳肇漢,鄭樹(shù).外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:314～315.

[3]蔡祖龍,高元桂,方捷.胸部CT與MRI診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:355～358.

[4]孔江明,鄭勇,厲位明.成人肋軟骨骨折的CT診斷(附20例分析)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(11):1014～1016.