手術治療椎管內腫瘤的40例分析報告

雷紹宏

(長沙市第三醫院 湖南長沙 410000)

椎管內腫瘤及占位是骨科及神經外科常見疾病,椎板切除椎管內腫瘤摘除術是基本的手術方法,現將2003年至2009年在我院骨科行手術治療的40例椎管內腫瘤及占位患者的病例資料總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年1月至2009年1月期間,對40例椎管內腫瘤及占位的病人行手術治療,摘除腫瘤,清除占位。其中男女各20例,年齡15～63歲,平均37.8歲。發病部位:頸椎管8例,頸胸椎管4例,胸椎管6例,胸腰椎管5例,腰椎管7例,腰骶部椎管4例,骶管6例。采取全椎板切除腫瘤摘除術20例,腰椎半椎板切除腫瘤摘除術5例,腰椎全椎板截骨腫瘤摘除椎板再植術2例,椎板擴大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統內固定術5例,頸椎椎板擴大切除腫瘤摘除側塊鋼板內固定術7例,后路環脊髓減壓椎弓根釘棒系統內固定術1例。術后病理類型包括神經鞘瘤15例,囊腫10例,脊膜瘤4例,脂肪瘤3例,惡性外周神經鞘瘤2例,神經纖維瘤1例,神經纖維肉瘤1例,B細胞非霍奇金淋巴瘤l例,星形細胞瘤l例,節細胞神經瘤l例,畸胎瘤1例。椎管內硬膜外5例,硬膜內髓外32例,硬膜內髓內3例。采用Frankel脊髓損傷分級評分系統對患者術前、術后、隨訪期間的脊髓功能進行分級,Frankel脊髓評分標準如下:(1)A:損傷平面以下深淺感覺完全消失,肌肉運動功能完全消失;(2)B:損傷平面以下運動功能完全消失,僅存某些感覺;(3)C:損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能,無有用功能存在;(4)D:損傷平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走;(5)E:深淺感覺肌肉運動及大小便功能良好,可有病理反射。

1.2 方法

對術前X線、CT、MRI等影像學手段確定病變節段、部位、大小及與硬膜囊和脊髓的關系,分別采取全椎板切除腫瘤摘除術(20例),腰椎半椎板切除腫瘤摘除術(5例),腰椎全椎板截骨腫瘤摘除椎板再植術(2例),椎板擴大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統內固定術(5例),頸椎椎板擴大切除腫瘤摘除側塊鋼板內固定術(7例),后路環脊髓減壓椎弓根釘棒系統內固定術(1例)。術后常規給予脫水劑、糖皮質激素、神經營養類藥物,對于術中可能對脊髓造成損傷者給予甲基強的松龍沖擊療法。病理顯示為惡性者配合術后放療。

表1 術前、術后在院期間、術后隨訪期間Frankel評分例數(例)

2 結果

根據對所有患者術后在院期間及出院進行后定期隨訪,檢查有無腫瘤復發、脊柱穩定性和神經功能恢復情況。l例胸椎管髓內腫瘤患者截癱較術前加重,術后Frankel評分由術前的D降至B;6例患者出現短暫的神經刺激癥狀,如感覺異常加重,但Frankel評分無改變;其余患者術后神經功能無明顯損傷,部分患者術后神經功能即有恢復,術后出院前Frankel脊髓損傷分級評分,見表l。出院后隨訪3個月～4年,隨訪期間1例(非霍奇金淋巴瘤)死亡。2例(惡性外周神經鞘瘤,神經纖維肉瘤)復發,但尚未發現神經功能再損傷;隨訪終結時Frankel脊髓損傷分級評分較術前下降l例,無改變l3例,好轉27例,神經功能情況見Frankel脊髓損傷評分標準。術后發生刀口處腦脊液滲漏3例,與硬膜內腫瘤切除后硬脊膜縫合不良或腫瘤過大而致硬脊膜缺損過大有關。經抬高床尾、刀口二次加針縫合、加壓包扎等治療,腦脊液滲漏量逐漸減少、消失,刀口正常愈合。長期臥床的患者發生褥瘡2例,肺炎l例,泌尿系統感染l例。在所有隨訪患者中未發現脊柱失穩現象。

3 討論

椎管內腫瘤可發生在椎管的任何部位,以胸椎管多見。王忠誠院士報道椎管內腫瘤的病理分類為:神經鞘瘤34.7%,膠質瘤14.5%,脊膜瘤l1.4%,先天性腫瘤(皮樣囊腫,表皮樣囊腫,畸胎瘤)14.8%,其他19.7%。本組40例神經鞘瘤37.5%,囊腫25%,脊膜瘤10%,其他32.5%。神經鞘瘤、脊膜瘤分布基本符合。本組膠質瘤僅1例,考慮膠質瘤大多位于髓內,常以運動障礙去神經外科就診有關。椎管內腫瘤依據病程發展過程分為3個階段:早期刺激期,神經根痛;脊髓部分受壓期,脊髓半橫斷綜合征;脊髓完全受壓期,脊髓橫貫性損害。

椎管內腫瘤手術切除是唯一比較積極的治療方法,亦是惡性腫瘤術后放療化療的基礎。因椎管內良性腫瘤占大多數,故手術全切除或部分切除町獲得治愈或好轉。

資料顯示椎管內腫瘤術前癥狀越輕手術效果越好。甚至可以達正常狀態。手術的效果與神經組織受壓時間、范圍、程度、腫瘤性質、部位和切除程度有關。在脊髓完全受壓期以前手術效果好,而脊髓完全受壓期時間越長手術效果越差。本組資料已證實此點,本組術前已完全癱瘓的6例,術后僅l例好轉,而其他術前僅部分癱瘓或無癱瘓的僅有l例惡化,且與手術難度大有關。隨著CT、MRI的普及應用使椎管內腫瘤可以做到早期診斷。椎管內腫瘤一經確診,應盡早手術治療,解除壓迫,使神經功能達到最大限度地保留和恢復。本組中位于硬脊膜外的腫瘤可做到完全切除,髓外硬脊膜下及髓內但腫瘤邊界清楚者也可做到完全切除,其他僅可做到部分切除,以脊髓減壓為主,為術后放化療做基礎 。神經鞘瘤有時包裹或穿越神經根,爭取在顯微鏡下將神經根游離出,但必要時也可切斷,位于胸段的腫瘤切除肋間神經不致有明顯的功能障礙,但切斷頸膨大、腰膨大或馬尾神經可影響上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘連緊密,和脊髓粘連不緊密,可一并切除與腫瘤粘連的硬脊膜,防止復發,硬脊膜缺損處另做修補。髓內腫瘤大多良性的,生長相對緩慢,需要積極的首次全切,若首次不能全切,由于術后膠質增生和纖維粘連,再次手術難以尋找腫瘤與脊髓的界面,更加難以全切甚至加重脊髓損傷。綜上所述,對于椎管內腫瘤及占位病例要早診斷、早治療,便于切除腫瘤,利于神經功能恢復。對于腫瘤切除過程中破壞關節突過多影響脊柱穩定性時,給予內固定并植骨恢復脊柱穩定性。

[1]林智敏,蘭周華,林錦波,等.53例椎管內腫瘤臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2004,25(12):l369.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:800～8 1 9.

[3]薛慶澄.神經外科學[M].天津:天津科學技術出版社,1990:626～6 4 4.

[4]彭雙初,袁友紅.椎管內占位病變的高場強MRI診斷與鑒別[J].中國CT和MRI雜志,2005.