新式陰式子宮切除術與陰式子宮切除術臨床對照分析

白玲

(遼寧省遼陽市第二人民醫院婦產科 遼寧遼陽 111000)

新式陰式子宮切除術采用特制的子宮切除術專用器械,并對手術步驟進行了較大的改進,使術式簡單易行,擴大了手術適應癥,具有對腹腔臟器干擾小、腹壁無瘢痕、手術創傷小、并發癥少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點。使原來由于子宮腫瘤過大,無法行陰式子宮全切除術者得以進行手術。我院對96例患者實施了新式陰式子宮切除術,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組:為96例有全子宮切除指征患者,均已婚,年齡45～57歲,平均50歲,其中多發性子宮肌瘤71例,子宮增大如10～18孕周,子宮腺肌病19例,子宮內膜不典型增生1例,功能失調性子宮出血5例。經婦科雙合診及盆腔B超檢查以明確診斷,了解子宮活動度好,陰道寬松度好及雙側附件有無病變,無下腹部手術史,對照組為2005年5月至2009年10月住院手術指征相同的傳統陰式全子宮切除術98例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前3d沖洗陰道,行腸道準備。

1.2.2 麻醉方法 聯合阻滯麻醉。

1.2.3 手術操作 對照組采用常規TVH手術。觀察組采用如下方法。(1)快速分離膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙:宮頸鉗向下牽拉宮頸,在宮頸外口上方1～1.5cm膀胱溝處稍下方,環形切開陰道壁全層,先后以刀柄、食中指鈍性分離較致密的膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙間隙組織,然后置入小“S”形拉鉤充分分離間隙,上推膀胱、后推直腸暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。(2)單純結扎子宮動靜脈:緊貼宮頸剪斷主、骶韌帶,不縫扎,上推主骶韌帶斷端(宮旁組織),暴露子宮動脈主干(注意上推子宮膀胱韌帶,使輸尿管遠離子宮動脈),單純鉗夾、縫扎、切斷子宮動脈,上推子宮動脈斷端越過闊韌帶無血管區,再次結扎子宮動脈斷端。(3)子宮游離切除法:以食指為引導,應用固有韌帶鉤型鉗將固有韌帶及圓韌帶一并鉤出,鉗夾、切斷、縫扎一側附件蒂部,使子宮及瘤體呈半游離狀態位于盆腔內,切除部分子宮及瘤體,子宮體積迅速縮小,只須輕輕牽拉即可娩出陰道。同法再處理對側附件蒂部。(4)一層縫合陰道斷端:以1號可吸收線從一側起,連續縫合陰道后壁粘膜、后壁腹膜、前壁腹膜、前壁陰道粘膜。起針處及末針處與兩側骶主韌帶殘端縫合。其余操作同對照組。

1.3 統計學處理采用t檢驗和χ2檢驗

2 結果

2.1 2組TVH圍手術期情況比較

觀察組間隙分離時間、手術時間、出血聯、術后排氣時間明顯縮短,與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.01)見表1。

2.2 2組TVH術中情況比較

觀察組術中無1例膀胱或直腸損傷,無1例中轉開腹,手術成功率為100%;對照組發生副損傷2例(2.04%),中轉開腹6例(6.12%),手術成功率為91.84%。

3 討論

3.1 手術適應證

新式陰式子宮切除術對手術步驟進行了較大的改進,使術式簡單易行,擴大了手術適應癥,具有手術時間短,出血少,術后排氣早,患者恢復快,住院時間縮短等優點。使原來由于子宮腫瘤過大,無法行陰式子宮全切除術者得以進行手術。尤其對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者,是一種理想的術式,但對子宮闊韌帶肌瘤、子宮內膜異位征、子宮活動度差估計子宮與周圍有嚴重粘連者不宜或慎用新式子宮切除術。此外對懷疑或肯定惡性子宮腫瘤的患者,也不宜選用該術式。

4.2 術式特點

該術式的要點如下:(1)選膀胱溝下0.2～0.4cm,環切陰道壁全層深度達宮頸筋膜,該部位組織較疏松,以刀柄或食指鈍性分離,而不用銳性剝離,可較容易地將膀胱自宮頸筋膜前分開,當分離出0.8cm間隙后以左手中食指沿宮頸筋膜前繼續將其較致密層分離,直達疏松組織間隙,然后以小“S”形鉤繼續向上及兩側分離膀胱直腸間隙,其中小“S”形鉤的使用尤為重要,它可使間隙充分分離,術野擴大,從而降低了子宮兩側韌帶、血管的間拉張力,利于大子宮下降。這樣,既可減少因過度牽拉造成的血管撕裂性大出血的嚴重后果,又可降低膀胱、直腸等臨近器官的副損傷。(2)打開腹膜腔后,靠近子宮頸切斷子宮主、骶韌帶,斷端無需縫扎。術中僅需暴露子宮動脈主干并切斷結扎,簡化了手術步驟并減少了令鄰近器官的損傷;通過先行切除子宮主、骶韌帶,鈍性上推宮旁組織,暴露子宮動脈主干幾個步驟,安全推開了輸尿管,減少了輸尿管損傷。而經陰道子宮切除,不論子宮大小如何,其關鍵在于先行結扎子宮動脈減少出血,結扎子宮動脈也是進行減小子宮體積的先決條件。(3)處理完畢一側宮旁組織及附件蒂部,使子宮一側呈半游離狀態位于盆腔內,牽拉明顯降低,子宮極易下降。采用對半切開、肌瘤剔出、子宮分碎術等多種方法聯合使用,對子宮和子宮肌瘤進行部分切除,使宮體體積逐漸縮小,只須輕輕牽拉,子宮即可順利娩出陰道。此時在極小張力的情況下再處理對側附件蒂部。此法可使子宮下降順利,降低牽拉張力,將血管撕裂的危險降到最低程度。(4)陰道斷端一層縫合,不留死腔,利于止血;將骶主韌帶殘端縫于陰道斷端兩側,起到對陰道斷端的牽拉作用,有效預防陰道殘端的脫垂。

表1 2組TVH圍手術期情況比較

新式陰式子宮切除術,解決了傳統TVH手術關鍵性難點,保證手術成功率,擴大手術適應證,且操作簡便、安全,縮短手術時間,減少出血,術后恢復快,術后病率低,患者樂于接受,臨床效果滿意,值得進一步推廣。

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