心電圖運動試驗中R波振幅變化與ST段壓低的比較對冠心病的診斷意義

黃素榮

(鄲城縣第二人民醫院,河南鄲城 477150)

心電圖運動試驗中R波振幅變化與ST段壓低的比較對冠心病的診斷意義

黃素榮

(鄲城縣第二人民醫院,河南鄲城 477150)

心電圖運動負荷試驗(ECG exercise test)是發現早期冠心病的一種檢側方法,,心電圖運動試驗的指征為:成人胸痛(尤其癥狀不典型者)的診斷;對確診為冠心病患者,評價其病變程度及預后;評價心臟手術及藥物的療效;評價心肌梗死后病人的預后及如何進行康復訓練。心電圖負荷測驗陽性判斷標準為:運動中和運動后心電圖出現ST段水平型或下垂型下降≥0.2 mV或U波倒置;出現嚴重室性心律失常;出現心絞痛、低血壓或二尖瓣關閉不全的雜音或異常第四心音等[1]。本研究我們參照 Bonoris與Berman[1,2]提出的R波振幅變化的新標準,對我院2007年1月-2010年1月對234例冠心病患者及114例健康體檢者進行運動測驗,檢測R波振幅變化,與ST段壓低進行比較,旨在探討心電圖運動試驗中R波振幅變化與ST段壓低的比較對冠心病的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2007年1月-2010年1月對234例冠心病患者及114例健康體檢者作為研究對象,234例冠心病患者符合冠心病診斷參考標準[1]健康體檢者中男80例,女34例。年齡30-75歲,平均48.3歲。

1.2 測驗方法 餐后2小時進行心電圖運動負荷測驗,先描記臥位12導聯心電圖,測量基礎血壓與心率,然后進行加強雙倍二級梯運動測驗,令受試者在二級9英寸高的階梯上往返運動,A.M.馬斯特氏標準化運動是按性別、年齡及體重規定一定速度,運動1分鐘或3分鐘。非標準化運動是要病人運動到接近已知發作心絞痛的運動量,在運動前后記錄心電圖。此方法目前已多被分級運動測驗所代替。運動后測即刻臥位血壓與心率,并描記即刻、2'、4'及 6'的 V8、V5、V4、V3、V2、V1、avL 、aVF 導聯的心電圖,每導聯描記5個P-QRS-T波。

1.3 判斷標準及測量與計算方法 ST壓低根據顏昌的實用心臟病學進行判斷。△R:代表V5導聯運動后即刻與運動前R波振幅的差值。△R≥0為陽性,＜0為陰性。△RST:代表運動后即刻與運動前R波振幅的差值與ST段壓低的代數和。ST段取下降數為正值,即△RST=△R+ST下降數(正值)。△RST≥0為陽性,＜0為陰性。∑R:代表 aVL、AVf、V8、V4、V5、V6導聯R 波振幅與V1、V2導聯 S波振幅的代數和。運動后即刻與運動前比較,如∑R差值≥0為陽性,＜0為陰性。峰值雙乘積:為運動后即刻心率與收縮壓的乘積,以≤20,000為異常反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理,率的比較采用卡方檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ST、△R、△RST、∑R比較(表1)

表1 兩組ST、△R、△RST、∑R 比較

冠心病組△R及△RST的敏感性高于ST段,∑R 陽性率與ST標準比較,經統計學處理,差異有統計學意義(P＜0.01)。冠心病組 ST陰性的87例中,△R陽性72例,占82.8%,說明采用△R標準可能減少ST段假陰性的發生率。

2.2 冠心病組峰值雙乘積比較

冠心病組運動后無一例發生心率減慢或血壓下降。兩組峰值雙乘積、峰值雙乘積增加值之間均無顯著差異。見表2。

表2 冠心病組峰值雙乘積比較

3 討論

讓病人平臥在床上所做的心電圖叫靜息心電圖,它是反映心肌缺血的一種很好的檢查方法,也是臨床上最常用的心電圖檢查方法。但是由于冠狀動脈有極大的潛力,靜息心電圖檢查不是早期診斷冠心病的敏感方法,據統計其陽性率僅為30%-40%。為提高其陽性率,可讓病人進行一定量的運動再做心電圖檢查,以提高心電圖早期診斷冠心病的陽性率,這就叫心電圖運動試驗。

心電圖雙倍運動試驗最先將運動試驗標準化的是Master,他根據病人的性別、年齡、體重來決定運動量,應用特制的二階梯作蹬梯運動,一分半鐘后,作運動后即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖,觀察有無心肌供血不足,由于運動試驗是Master首先創導使用的,所以也叫Master運動試驗。這種運動試驗陽性者很少。因此,醫師又把運動時間延長了1倍即3分鐘,這就是雙倍運動試驗。陽性率可達60%左右;近年來采用3倍運動試驗,陽性率可達80%左右。采用次極量分級運動試驗(活動平板或蹬車運動試驗),經與冠狀動脈造影對照,敏感性達78%-85%,特異性達90%-93%;預測價值可達90%[4]。

目前,心電圖運動試驗的主要目的是篩選隱性(無癥狀)冠心病。估價某些藥物及冠心病介入治療或冠心病外科手術治療的效果。但在貧血、低血鉀、自主神經功能紊亂及風濕性心臟病、心肌病、高血壓、先天性心臟病等情況時,也可出現假陽性結果,故在分析時應注意。另一方面約有10%的冠心病患者呈假陰性。心電圖運動試驗是心電圖負荷試驗中最常用的一種,故又稱運動負荷試驗,它是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。目前采用的有二級梯運動試驗、活動平板試驗和踏車運動試驗。運動試驗對缺血性心臟病有重要的應用價值。(1)協助確診冠心病,并對無癥狀者篩選有無隱性冠心病。(2)估計冠狀動脈狹窄的嚴重程度,篩選高危病人以便進行手術治療。(3)測定冠心病病人心臟功能和運動耐量,以便客觀地安排病人的活動范圍和勞動強度,為康復鍛煉提供可靠的依據。(4)觀察冠心病患者治療(藥物或手術)的效果。目前已經公認,心電圖運動試驗是一種簡便、實用、可靠的診斷檢查方法,如能遵循周密制定的方案,嚴格掌握試驗的禁忌癥,也是安全的。

運動試驗最常用的指標為ST段運動前后的改變。一般取運動后壓低或抬高≥0.1 mV、持續時間≥2min為陽性標準[5]。1956年Brody[6]即發現R波振幅變化與左心室容量有關。冠心病患者因左室收縮末期與舒張末期容量減少,使R波振幅降低;而冠心病患者因左室收縮功能減退,導致運動后左心室容量增加,故引起R波振幅增高。Bonoris、Christison和Berman等報道[1,2,15],ST、△R、△RST和∑R的敏感性分別為48-89%、68-86%、76%和92%;特異性分別為 52-74%、37-84%、70-78%和43%。Ellestad[7]觀察到△R、△RST能分別減少ST段假陽性71%、60%,分別減少假陰性46-50%、58-67%。Berman[8]用∑R結合ST標準一起判斷,對冠心病的預測性增至99%,且其中85%為多支冠狀動脈病變。R波振幅改變是一項有價值的心電圖負荷測驗判斷指標。

在諸R波振幅標準中,由于∑R綜合了多導聯的QRS改變,更易排除呼吸運動對心臟位置的影響及測量誤差[2],故其敏感性與特異性最高。Berman[9]發現冠心病有多支血管病變者,運動高峰時雙乘積顯著低于無冠心病者;∑R增高的病人的峰值雙乘積亦顯著低于∑R降低者,認為峰值雙乘積≤23,000為區別真假陽性測驗的最好參數。

本研究結果顯示,冠心病組△R及△RST的敏感性高于ST段,∑R陽性率與ST標準比較,經統計學處理,差異有統計學意義(P＜0.01)。冠心病組ST陰性的87例中,△R陽性72例,占82.8%,說明采用△R標準可能減少ST段假陰性的發生率。冠心病組運動后無一例發生心率減慢或血壓下降。兩組峰值雙乘積、峰值雙乘積增加值之間均無顯著差異。

[1]郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛生出版社,2002.

[2]胡大一,許玉韻.運動心電圖實驗[M].北京:中國環境科學出版社,2000:34-35.

[3]李牧蔚,高傳玉,黃克鈞,等.活動平板運動試驗與冠狀動脈病變臨床性相關分析[J].醫藥論壇雜志,2003,24(19):123.

[4]孫 冰,何建桂,梁 崎,等.探討運動試驗中單純恢復期ST段壓低的意義[J].中華物理醫學與康復雜志,2002,24(12):712.

[5]Gullested L,Jorgensen B,Bjuro T,et al.Postexercise ischemia is associated with increased neuropeptide Y in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2000,102(9):987.

[6]劉愛琴,常文蘭,王 巖.運動試驗中R波振幅變化對診斷冠心病的意義[J].臨床薈萃,2005,20:509.

[7]Van Campen CM,Visser FC,Visser CA.The QRS seore:a promising new exercise score for detecling coronary artery disease based exercise induced changes of Q,Rand S waves:A relationshipwith myocardial ischemia[J].EurHead J,1996,17:699.

[8]藤化民,王 鹿,張建龍.結扎兔冠狀動脈左回旋支前后心電圖QRS波振幅合值的變化[J].臨床心電學雜志,2004,13:185.

[9]盧喜烈,石亞君,盧亦偉,等.平板運動試驗誘發高聳T波的意義[J].臨床心電學雜志,2008,17:349.

1007-4287(2010)09-1463-03

2010-03-20)