HIV/AIDS證候分型及量化診斷的結構方程模型分析*

謝世平，陳建設，許前磊，胡研萍，侯明杰，刁喆園

(1.河南中醫學院，河南 鄭州 450008;2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

HIV/AIDS證候分型及量化診斷的結構方程模型分析*

謝世平1，陳建設2，許前磊1，胡研萍1，侯明杰1，刁喆園1

(1.河南中醫學院，河南 鄭州 450008;2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

目的:探討艾滋病的證候分型及證候量化診斷，為臨床辨證和制定證候量表提供參考。方法:以1303例艾滋病患者臨床四診資料為基礎，采用結構方程模型(SEM)對艾滋病證候進行量化分析。結果:艾滋病證候結構方程模型中，六因子分別代表肺脾氣虛、氣陰兩虛、濕熱內蘊、濕熱蘊毒、痰熱蘊肺和邪結皮膚6種證型。載荷系數顯示了各個證候的確切量化診斷。結論:艾滋病的臨床常見證型為肺脾氣虛、氣陰兩虛、濕熱內蘊、濕熱蘊毒、痰熱蘊肺和邪結皮膚6種證型，各個證候有其各自的證候特征和診斷要點。結構方程模型分析為艾滋病臨床辨證和制定證候量表提供了依據。

艾滋病;證候;量化診斷;結構方程模型

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，我國 1985年發現首例艾滋病患者，如今艾滋病流行已進入快速增長期，覆蓋了全部31個省市區［1］，面臨的形勢十分嚴峻。中醫藥近年來在防治艾滋病方面顯示了一定的潛力，但迄今為止未見規范的艾滋病證候規范化研究。為探討艾滋病的證候分型及量化診斷規律，為臨床辨證和制定證候量表提供參考，本研究以大樣本臨床流行病學調查為基礎，采用現代統計學中結構方程模型分析方法對艾滋病的證候進行量化分析。

1 資料與方法

1.1資料來源

以河南省、新疆維吾爾自治區和云南省三省1632例HIV/AIDS病例資料為基礎，依據初步擬定的證型及證型頻數分析，把頻率較小的證型剔除，從中選取頻率較大的證型，且主要四診信息完整者共1303份病例。

1.2 納入標準

符合2001年制定的中華人民共和國國家標準《HIV/AIDS診斷標準和處理原則》［2］;年齡大于18歲，小于60歲;能配合調查的患者。

1.3 調查方法

采用問卷調查的方式，填寫自行設計的《HIV/AIDS中醫證候調查表》，獲取研究對象的基本的中醫四診信息。整個調研過程做到嚴格質量控制，統一培訓調查員，明確調查標準;成立質控小組，進行抽樣和復核;在調查當天及全部調查結束時，對調查表進行人工審核，剔除無效表格;采用EpiData數據庫雙人雙機獨立錄入，并進行核查。

1.4 統計分析

應用AMOS4.0進行SEM分析，應用SPSS 13.0軟件進行單因素分析。

2 結果

2.1 變量的篩選

由課題組共同討論進行癥狀篩選，篩選原則為:一般取頻率>10%的癥狀;個別頻率較高但無證候診斷意義或頻率較低但有證候診斷意義的癥狀排除或納入分析;專家認為應該拆分或合并的癥狀進行必要的處理;刪除不符合中醫辨證要求的癥狀。最終篩選45個癥狀進行SEM分析，分別是低熱、咳嗽咳痰、咳痰清稀、咯痰黏稠、色白、色黃、稀便、瀉下暢利、神疲乏力、納呆食少、消瘦、口糜、惡寒、自汗、盜汗、頭暈、咽痛、咽干、口苦、口干不欲飲、心慌心悸、胸悶、動則氣喘、痞滿、皮膚瘙癢、小便短赤、面色痿黃、口唇干裂、皮膚粗糙、丘疹、爪甲淡白、舌色紅、舌胖大、舌齒痕、舌裂紋、苔厚、苔膩、苔白、苔黃、脈沉、脈滑、脈細、脈數、脈弱、淋巴結腫大。

2.2 結構方程模型的構建

依據單因素分析、logistic回歸分析及探索性因子分析結果(另文發表)和專家意見，構建結構方程模型，經AMOS4.0軟件多次分析并進行修正，最終建立HIV/AIDS六因子結構方程模型。

2.3 結構方程模型的評價

2.3.1 各種參數的估計 模型的參數顯著性檢驗如表1所示，51個載荷系數在P<0.05水平下具有顯著的統計學意義，2個載荷系數在P<0.10水平下具有顯著的統計學意義。

2.3.2 結構方程模型的擬合 本結構方程模型的多種擬合檢驗如下:

X2=1442.716，P=0.000，統計量差異有統計學意義，表明觀察與預測的矩陣差別明顯，方程擬和較差，但值得注意的是在大樣本條件下即使其他指標擬合情況良好，很小的差別也會使x2值變得有統計學意義，因此對該指標的要求不必很嚴格［3，4］。

GFI=0.937>0.9，說明與“無參數模型比較，該模型擬和數據很好”。

AGFI=0.925說明測量在樣本方差中估計方差所占的加權比例，>0.9，代表擬合數據良好。

RMSEA=0.038近似誤差均方根，<0.05，說明擬合數據非常好。

RMR=0.012標準殘差均方根，<0.05，說明模型擬和數據良好。

CFI=0.838比較擬合指數，越接近1越好，擬合數據尚可。

綜合以上各種擬合指數，說明建立的SEM與數據擬合良好，模型可以接受。

2.3.3 結構方程模型的解釋

由表1可以看出，艾滋病證候結構方程模型中，六因子分別代表肺脾氣虛、氣陰兩虛、濕熱內蘊、濕熱蘊毒、痰熱蘊肺和邪結皮膚六種證型。不同證型分別與相應的癥狀相關，各個癥狀在不同的證候中都顯示具體的載荷系數，表示各自在證候中的權重大小，說明了證候確切的量化診斷。

表1 HIV/AIDS結構方程模型載荷系數估計

按載荷系數大小，肺脾氣虛證的主要癥狀有動則氣喘、心慌心悸、胸悶、惡寒、神疲乏力、頭暈、自汗、痞滿、納呆食少、脈沉、皮膚粗糙、消瘦、稀便、咳嗽咳痰、面色痿黃、爪甲淡白;氣陰兩虛證的主要癥狀是納呆食少、神疲乏力、消瘦、低熱、痞滿、稀便、惡寒、口糜、盜汗、面色痿黃;濕熱內蘊的主要癥狀是苔膩、苔厚、苔黃、舌色紅、口苦、痞滿、舌胖大、口干不欲飲、小便短赤;濕熱蘊毒的主要癥狀是咽痛、咽干、口苦、口干不欲飲、口糜、皮膚瘙癢;痰熱蘊肺證的主要癥狀是咳痰黏稠、咳嗽咳痰、痰色黃、脈數、舌胖大、胸悶、咽痛;邪結皮膚證的主要癥狀是皮膚瘙癢、皮膚粗糙、丘疹、口糜、爪甲淡白。

3 討論

中醫藥可以階段性地增強和穩定HIV/AIDS患者機體的免疫功能;治療某些機會性感染，改善患者的癥狀體征;提高患者的生活質量，延長生命［5］。至今為止，對HIV/AIDS證候證候分類及辨證標準尚未取得統一認識，因此，積極開展我國HIV/AIDS中醫證候診斷標準化研究和中醫藥治療艾滋病研究具有重大的現實意義。目前，HIV/AIDS中醫證候的研究也逐漸增多［6～9］，但運用多元統計學方法分析HIV/AIDS中醫癥狀、證候及其相互關系的研究較為少見，本研究采用結構方程模型分析艾滋病的癥狀、證候及其之間的關系，為HIV/AIDS辨證標準的確立提供了客觀依據。

結構方程模型是驗證性因子分析和因果模型(潛變量)的結合，所包含的因子模型部分成為測量模型，其中的方程稱為測量方程，描述了潛變量和指標之間的關系。所包含的因果模型部分稱為潛變量模型，也稱結構模型，其中的方程稱為結構方程，描述潛變量之間的關系［10］。利用SEM分析流行病學研究中眾多的潛在變量間的復雜關系，最關鍵的步驟是利用流行病學的原理與專業知識設計出合理的理論模型，再用現場調查或實驗觀察等方式得到的數據去證實假設模型的合理性［11］。

本研究結構方程模型從1303例HIV/AIDS病例的45個辨證相關指標中提取了六個潛變量(因子)，分別對應于中醫的六個證型:痰熱蘊肺、肺脾氣虛、濕熱內蘊、濕熱蘊毒、氣陰兩虛證、邪結皮膚，代表著HIV/AIDS的常見臨床證型。在中醫研究中，判定證候的主癥，因子分析可采用0.4原則［12］，即當某一變量在某一因子中的載荷大于0.4時，就認為是該因子的主要指標。在本研究中，根據0.4原則，將載荷系數大于0.4的癥狀作為該證的主癥，而將載荷系數小于0.4的癥狀作為該證的次癥。本研究SEM分析顯示，肺脾氣虛證的主癥是動則氣喘、心慌心悸、胸悶、惡寒、神疲乏力、頭暈、自汗，次癥是痞滿、納呆食少、脈沉、皮膚粗糙、消瘦、稀便、咳嗽咳痰、面色痿黃、爪甲淡白;氣陰兩虛證的主癥是納呆食少、神疲乏力、消瘦，次癥是低熱、痞滿、稀便、惡寒，口糜、盜汗、面色痿黃;濕熱內蘊的主癥是苔膩、苔厚、苔黃，次癥是舌色紅、口苦、痞滿、舌胖大、口干不欲飲、小便短赤;濕熱蘊毒的主癥是咽痛、咽干、口苦，次癥是口干不欲飲、口糜、皮膚瘙癢;痰熱蘊肺證的主癥是咳痰黏稠、咳嗽咳痰、痰色黃，次癥是脈數、舌胖大、胸悶、咽痛;邪結皮膚證的主癥是皮膚瘙癢，次癥是皮膚粗糙、丘疹、口糜、爪甲淡白。主癥和次癥都為證候的診斷要點，顯示了各個證候的特征。

本研究構建出HIV/AIDS中醫證候的結構方程模型，擬合數據良好，合理解釋了HIV/AIDS的中醫證候分型和診斷規律。通過SEM分析，探討了艾滋病中醫證候的分型及量化診斷，為艾滋病臨床辨證和后期證候量表的制定提供了客觀依據。本研究對應用現代統計學方法探討證候診斷規律進行了有益的探索，可以為證候診斷標準的建立及證候的量化診斷等相關研究提供方法學參考。

本研究也有不足之處，結構方程模型并不說明變量(癥狀、證候)間是否真正存在因果關系，只能協助我們尋找變量(癥狀、證候)間可能的因果關系，利用擬和指數較好的模型，給癥狀、證候間的因果關系予以支持。結構方程模型的擬和是一個反復的過程，需要構建一個有理論意義的模型，需要數據能很好地擬和模型。即使是數據能很好地擬和模型也不代表模型一定正確，只能說明不拒絕此假設模型。本模型分析過程中個別有重要專業意義的變量在模型擬和過程中被修正，最終被排除，這對全面分析艾滋病證候有一定影響，有待于在今后的研究中深入探討。

［1］衛生部艾滋病預防與控制中心.艾滋病預防控制信息，2001，1:1.

［2］國家技術監督局.中華人民共和國國家標準:HIV/AIDS診斷標準及處理原則，2001.

［3］楊廷忠，阮哈建，李甫中.結構方程模型方法在流行病學研究中的應用.中華流行病學雜志，2005，26(4):297-333.

［4］溫忠麟，侯杰泰，馬什赫特.結構方程模型檢驗:擬和指數與卡方準則.心理學報，2004，36(2):186-194.

［5］彭勃，苗三明，楊曉娜.中醫藥治療HIV/AIDS的研究進展.河南中醫學院學報，2006，26(1):82-86.

［6］吳伯平.在美歐非洲用中醫治療HIV/AIDS的體會.浙江中醫藥大學學報，2006，30(2):163-164.

［7］袁長津.HIV/AIDS的中醫臨床證治研究概要.中醫藥導報，2006，12(11):147-151.

［8］張巖波，劉桂芬，鄭建中，等.驗證性因子分析模型的潛變量得分及其應用.現代預防醫學，2005，32(4):285-288.

［9］陳啟光，申春悌，張華強，等.結構方程模型在中醫證候規范標準研究中的應用.中國衛生統計，2005，22(1):1-3.

［10］侯杰泰.結構方程模型及應用.北京:教育科學出版社，2002，216.

［11］張家放.醫用多元統計方法.武漢:華中科技大學出版社，2002，347-354.

［12］胡立勝，周強.中醫臨床研究設計和 SAS編程統計分析.北京:學苑出版社，2004;80-97.

Analysis on Structural Equation Model of HIV/AIDS Syndrome Differentiating and Quantification Diagnosis

XIE Shi-ping，CHEN Jian-she，XU Qian-lei，HU Yan-ping，HOU Ming-jie，DIAO Zhe-yuan
(1.Henan college of Chinese Medicine，Henan Zhengzhou450008，China;2.Henan provincial hospital of Chinese Medicine，Henan Zhengzhou450002，China)

Objective:To explore the typus and quantitive diagnosis of syndromes of HIV/AIDS and provid reference for differentiation of syndromes and making measuring scale.Methods:Structural Eqution Model was used to make quantitive analysis on the syndromes of HIV/AIDS on the base of the data of 1303 patients.Results:6 factors denote asthenia of pulmonosplenic Qi，deficiency of both Qi energy and Yin，endoretention of damp heat，endoretention of damp toxin，sputum heat of pulmo and exogenous pathogen of cutis.The syndromes were quantized by load coefficients.Path coefficients denote the relationship between the syndromes.Conclusion:The basic typus of syndromes of HIV/AIDS are asthenia of pulmonosplenic Qi，deficiency of both Qi energy and Yin，endoretention of damp heat，endoretention of damp toxin，sputum heat of pulmo and exogenous pathogen of cutis.Each syndrom have characters and diagnostic highlights.Structural Eqution Model can provid evidence for differentiation of syndromes and making measuring scale for HIV/AIDS.

HIV/AIDS;syndromes;quantitive diagnosis;Structural Eqution Model

R259.129.1

B

1006-3250(2010)07-0577-03

國家“十一五”科技重大專項項目(2009ZX10005-021);國家自然科學基金資助項目(90409004);國家973計劃資助項目(2006CB504802)

2010-01-19

謝世平(1955-)，女，河南杞縣人，醫學博士，教授，博士研究生導師，從事中醫藥防治艾滋病研究。Tel:0371-65926508，E-mail:xspzz@126.com。