關于醫院臨床信息化管理系統的相關探討

楊曉儀

（南寧市第七人民醫院，廣西 南寧 530012）

1 前言

臨床信息系統（Clinical Information System，簡稱CIS）是相對面向管理的信息系統而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現、處理為中心，為臨床醫護人員和醫技科室的醫療工作服務的信息系統。其主要用于搜集疾病、癥狀和病人的診斷信息，并為診斷治療輔助決策等。當前，隨著醫院信息化建設的迅速發展，眾多醫院在建立了較為完善的HIS、PACS、LIS等系統的基礎上，加大投入，將建設重點轉向臨床信息系統。勿庸置疑，臨床信息系統建設是醫院信息化建設中非常重要的一個部分。因此，各醫院不遺余力地將重點放在電子病歷、醫學圖像傳輸與存儲、臨床檢驗、手術麻醉、重癥監護、移動醫護工作站等系統上，極大地推動了臨床信息系統建設速度，有效地改善了臨床醫療工作手段。但目前人工智能的發展水平不高，加上絕大部分醫院存在硬件條件差、技術薄弱等問題，給CIS的設計和普及帶來了諸多問題。本文就醫院臨床信息系統進行探討，以供同行參考。

2 臨床信息系統的基本內容

臨床信息系統主要包括：電子病歷系統、醫生工作站系統、護理信息系統、檢驗信息系統（LIS）、放射信息系統（RIS）、醫學影像管理系統（PACS）、手術麻醉監護系統（OIS）、重癥監護信息系統、心電信息系統以及臨床移動信息系統（CMIS）等。

3 建立臨床信息系統的目標

3.1 提高醫療質量，減少醫療差錯

通過實施信息系統來加強醫院診療管理，規范醫療行為，對可能發生的醫療差錯或重要的事件進行警告或提醒，可減少醫療差錯，提高醫生的診斷水平。通過電子醫囑、電子處方及藥品系統實行醫生開方、藥劑師審方、電腦驗方三位一體，徹底杜絕了不合格處方和處方外流，提高了醫療質量。

3.2 優化就診流程和就診環境

通過信息共享和網上傳遞，優化就診流程。通過預約掛號，減少病人就醫的無效等待時間；實行病人刷卡掛號，可減少排隊掛號等候時間，分流了門診候診的人群，改善了就醫環境；通過檢驗檢查的電子化申請與閱讀報告，加快病人的診療進程；通過多媒體就診叫號、收費叫號與藥房擺藥叫號，減少病人在醫院部門之間流轉的盲目性，縮短了病人診療時間，提高了醫院工作效率。

3.3 優化工作流程，提高工作效率

在使用臨床信息系統后，門診與病房醫生診療過程、醫囑執行流程、藥物執行流程和護理評估流程等均得到了優化，通過優化醫護流程，減少醫生護士的非醫療工作時間，實現醫技科室申請與接收報告網絡化，加快診療節奏，縮短診療時間，滿足臨床醫患雙方的需求。

3.4 實現資源共享，為醫院管理提供基礎數據

在使用臨床信息系統后，醫院各個部門與崗位能在OA系統中獲得所需要的信息，實現資源共享；且可使醫院管理深入到醫療環節和工作工程中。同時臨床信息系統也是電子病歷系統的基礎。

4 國內外臨床信息系統的應用現狀

4.1 國內的應用現狀

目前，我國正處在臨床信息系統的發展時期，臨床信息系統中的各個種類在國內醫院基本都可以找到應用的例子。據調查結果顯示（見表1），在我國各類臨床信息系統中，應用比例最高的是實驗室信息系統，其次是醫技科室信息系統、病房醫生工作站、門診醫生工作站、放射科信息系統，應用比例最低的是臨床決策支持系統。

表1 國內臨床信息系統的應用現狀表

在實際的應用中，醫囑處理系統是醫院應用較早、普及程度較高的臨床信息系統；而相對于病房醫生工作站而言，由于大醫院的門診流量很大，使得門診醫生工作站的應用具有更大的挑戰性；有個別醫院應用了護理信息系統，個別醫院試用了重癥監護信息系統；在實現了護士工作站和醫生工作站的基礎上，有極個別醫院實施了床旁無線移動系統等。

4.2 國外的應用現狀

發達國家在發展臨床信息系統方面把防止醫療差錯、提高醫療質量目標放在首位。因此近年在臨床信息系統方面把計算機化的醫生醫囑錄入系統（CPOE）應用放在了首位。

在美國，根據公立醫院協會2004年調查，公立醫院中應用檢驗信息系統的94 %、應用PACS的42 %、應用RIS系統的91 %。根據HIMSSanalytics2006年底的報告，按照前述的電子病歷幾個階段應用模型，處于第一階段即應用了檢驗、放射、藥品系統的醫院占18.9 %，處于第二階段即建立臨床數據倉庫的醫院占38.8 %，處于第三階段即實現了臨床文檔和全院PACS的醫院占18.0 %，處于第四階段即應用了CPOE和臨床決策支持系統的醫院占3.0 %。總體上看，電子病歷的普遍應用水平在第三階段以下。而據HIMSS2007年度調查，美國醫療機構中運行電子病歷的比例已從2005年的18 %、2006年的24 %上升到2007年的32 %，呈現了較快的增長勢頭。

在英國，2005年，英國衛生部成立了“NHS健康互聯”專門機構，負責實施源自1998年的國家IT規劃。該項目把全英國劃分為5個區域，分別由4個承包商建立連接各個醫院、診所的電子病歷系統。作為NHS醫療記錄服務的初級階段，將在2008年實現醫療記錄摘要的共享，2010年實現電子病歷的目標。

在日本，電子病歷發展方面起步早。截至 2004年，日本12 %的400張床以上的醫院和3 %的診所已經實現了無紙化的電子病歷。

5 CIS發展應考慮的因素

5.1 法規政策方面

電子病歷涉及到原有的工作制度、病歷相關法規制度的調整，涉及到病人信息安全保密制度的制定，且其在應用中還缺乏統一的、成熟的工作流程，如沒有法律和制度的配合，其有可能會帶來醫療安全等方面的問題，勢必會影響電子病歷的應用。迄今為止，我國電子病歷并未獲得法律承認，任何臨床紀錄只能以紙介質經手工簽字才能生效。因此，我國應對電子病歷的有效性進行立法，以及國家衛生部門對電子病歷在醫院各種評審中的認證，以確保電子病歷的法律地位得到認可，才能更好地促進電子病歷的實現。

5.2 CIS建設和應用應圍繞現有的醫院信息管理系統（HIS）展開

當前，國內許多醫院都建立了 HIS（具備門診管理、住院管理、病房管理、藥庫管理、決策支持系統、設備管理、物資管理、供應室管理、公用支持、衛生經濟管理等基本功能），且隨著國際發展趨勢表明，醫院信息系統已從重在費用信息管理的階段逐漸發展到面向臨床醫療信息管理的CIS階段。但未來CIS在發展過程中，實施CIS的過程不能僅是手工流程到系統流程的簡單拷貝，而是應圍繞現有HIS展開，通過信息技術，對原來的業務進行改造和優化，以提高工作效率。

5.3 信息數據標準化建設

信息標準化是信息集成化的基礎和前提。在信息系統的發展中，如果不及時建立相關標準和規范，勢必導致出現更大規模的信息孤島，造成一些系統的短命，這將給開發工作帶來人力和資金的浪費。因此，要重視標準化的應用，盡可能選擇具備標準化接口的系統，如數據的編碼、表達、錄入、存儲和交換要采用國家標準或國際公認標準，如：ICD 10、SNOMED、HL7、DICOM、DICOM SR（Structure Reporting）、XML等，避免系統之間互相交叉訪問的緊耦合方案，這對于當前業務處理、建立診療知識庫，特別是信息化建設的發展有著重要意義。

5.4 信息系統的集成化

由于HIS中的部分子系統往往不是一家公司的產品，因此，為了發揮HIS各子系統在醫院整體信息化中的作用，應做好不同產品之間流程和數據的集成。一般，CIS要圍繞“病人”和“電子病歷”2個中心點構建系統業務和數據流程。首先，應利用建立和實施CIS的機會，對醫院臨床診療業務過程進行優化和再造；通過各類CIS子系統的應用，構建合理的關系流程和業務流程，使病人獲得更加高質、高效和便利的醫療服務，達到1＋1＞2的效果；其次，應通過實施不同CIS子系統，逐步建立病人在醫院治療過程中，包括病程記錄、圖像、檢查、檢驗、治療和手術等信息的完整電子病歷。

5.5 加強知識庫的整理與應用

當前應當加強對合理用藥知識庫的完善和推廣應用。藥品知識庫是各種臨床輔助決策功能中比較特殊的一種，對防止用藥差錯有確切的幫助作用。國內已經有這方面的產品，管理部門應當積極推動藥品知識庫在醫囑錄入、處方錄入系統中的嵌入式應用。另外，管理部門應當組織相關的學術團體，制定各種臨床指南并推動在臨床信息系統中的應用。

5.6 引入質量控制手段和方法

在臨床信息系統（系統要提供數據統計、檢索和查閱功能，要能夠根據不同的需求以及不同的參數組合進行統計）內要引入質量控制手段和方法，對CIS的數據采集、傳輸、存儲和處理等環節進行質量監控，提高診療質量，并且提高工作效率。例如：采用條碼和存儲卡技術標識病人或標本，能夠顯著降低人工匹配造成的錯誤；在數據入口設置閾值窗口，能有效屏蔽非法數據的進入。

總之，面對臨床信息化建設熱潮，醫院應竭力做好臨床信息系統的應用，使其盡快發揮應用效益，實現醫院信息化建設。

1 包敬海、龔文鋒.基于知識管理的臨床信息系統的研究[J].科技管理研究，2010（5）

2 周榮真、莊曉詠、張倚良.醫院完善臨床信息管理系統的幾點做法[J].實用醫藥雜志，2010（01）

3 李小華、劉曉輝、傅 軍、吳偉斌.臨床信息系統的實踐與體會[J].醫療衛生裝備，2007.28（3）