1019例腦梗死 OCSP分型及其與預后關系的研究

安中平, 周官恩, 王景華, 寧憲嘉

腦梗死的病理生理特征和治療效果有很大的個體差異,腦梗死的臨床分型在卒中個體化治療、預后評估及二級預防中具有重要意義。因此其臨床分型、分期的研究日益受到重視。英國牛津郡社區腦卒中項目分型法[1]是臨床常用的卒中分型方法。OCSP分型是根據原發性腦血管病引起最大神經功能缺損時的臨床表現,將缺血性腦卒中分為 4個亞型,以求在影像學尚不能清楚顯示病灶時判斷病情的輕重及預后。由于 OCSP分型簡便、快速、實用、容易掌握,近年來在歐洲和日本被廣泛應用,有關OCSP分型與預后的研究目前國內報道較少,尤其是未見 OCSP分型與 12個月預后關系的研究報道。

我們對 2007年 1月 ～2008年 5月住院的腦梗死患者,進行 OCSP臨床分型并進行隨訪,了解其構成比,分析不同病因亞型間死亡、預后不良及復發的差別,為卒中的預防和治療決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性登記 2007年 1月 ～2008年 5月環湖醫院神經內科入院的腦卒中患者。腦梗死診斷參照 1989年 WHO的腦卒中診斷標準[2],排除顱內出血后診斷為缺血性腦卒中者。納入標準為發病 1個月內,符合上述診斷標準的缺血性腦卒中患者。

1.2 分型標準 由熟練掌握 OCSP分型的神經科醫生以原發的腦血管疾病引起的最大神經功能缺損時神經系統體征,按英國 OCSP臨床分型標準分為[1]:(1)完全前循環梗死(TACI):該型患者的臨床表現類似于完全性大腦中動脈綜合征。臨床表現為三聯征:對側肢體偏癱;對側同向偏盲;高級大腦功能障礙,如失語、視空間障礙、計算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙等。如果患者存在意識障礙而不能進行腦的高級功能檢查及視野檢查時,則假定其存在上述這些缺陷。(2)部分前循環梗死(PACI):有 TACI三聯征中的兩項,或僅有高級大腦功能障礙或感覺運動缺損較 TACI局限。(3)后循環梗死(POCI):臨床表現為各種程度的椎基底動脈綜合征:同側腦神經癱瘓及對側運動和(或)感覺障礙(交叉性損害);雙側運動和 /或感覺障礙;眼球協同運動障礙(水平或垂直);小腦功能障礙但不伴同側長束體征(如共濟失調輕偏癱);孤立性偏盲或皮質盲。(4)腔隙性梗死(LACI):無視野缺損、無高級大腦功能障礙,臨床表現為純運動性卒中(PMS)、純感覺性卒中(PSS)、感覺運動性卒中(SMS)、共濟失調輕偏癱(AH)、構音障礙一手笨拙綜合征(DHS)。純運動性、純感覺性和感覺運動性卒中的受累部位應包括面部、一側上肢和一側下肢 3個部位中的至少 2個,特別是上肢,應累及整個上肢而并非僅限于手部。

1.3 研究方法 由神經專科醫生輸入院腦卒中患者登記數據庫,做相關輔助檢查后,按照英國OCSP臨床分型標準進行分型。以患者發病時間為起點,死亡、失訪或發生心血管事件或其他疾病為終點時間。預后指標采用死亡、預后不良和復發。在發病后 12個月進行盲法隨訪,記錄患者的死亡、殘疾和復發情況。隨訪內容主要為 NIHSS評分、BI評分、改良 Rankin(MRS)分值評定。

1.4 結局指標 (1)MRS評分。分為預后良好(MRS 0～2分)和預后不良(MRS 3～5分及死亡);(2)卒中復發:在出院后至隨訪 12個月發生的腦卒中(包括缺血和出血性卒中)符合下列標準之一者即定為卒中再發:①出現了與已確定的卒中明顯不同的神經功能障礙;②病損累及與已確定的卒中不同的解剖部位或血管分布區;③表現為與已確定的卒中不同的類型;④由于卒中再發而入院治療,頭部 CT或 MRI上有新的梗死灶。

1.5 統計學分析 應用 SPSS13.0分析軟件,計數資料采用 χ2檢驗進行分析,以 P＜0.05為顯著性界值。

1.6 質量控制 (1)登記前進行統一培訓;(2)登記過程中嚴格掌握診斷、納入及排除標準;(3)研究開始前進行預試驗;(4)門診隨訪、入戶隨訪、電話隨訪,抽樣進行檢查性復查。

2 結 果

2.1 一般情況 共納入腦梗死患者 1019例。男 630例 (61.8%),女 389例 (38.2%),年齡 21歲 ～94歲,平均年齡 64.54(64.54土 11.60)歲。隨訪時間 12個月,失訪 3例,失訪率 0.3%,失訪組與未失訪組人口學特征差異無顯著性。各亞型年齡、性別具有可比性。

2.2 腦梗死 OCSP各亞型構成 1019例腦梗死各型例數及所占比例分別為:TACI 44例(4.3%),PACI552例 (54.2%),POCI 300例 (29.4%),LACI 123例(12.1%),PACI型最多,TCAI和 LACI型相對較少。

2.3 腦梗死 OCSP分型與預后 腦梗死 OCSP個亞型中,TACI型預后最差,預后不良比例高達82.9%,其次為 PACI型,預后不良比例為 31.1%,POCI、LACI型預后相對較好,預后不良比例分別為30.7%和 8.6%,各型間預后不良率有顯著性差異χ2=69.400,P＜0.000。進行各組間比較顯示,TACI型和各型間預后不良率均有顯著性差異(P＜0.01),PACI型和 LACI型間預后不良率有顯著性差異(P＜0.01),POCI、LACI型 間預后差異有顯著性(P＞0.05)(見表1)。

2.4 腦梗死 OCSP分型復發率比較 在所有隨訪患者中,12個月共復發 156例(17.5%)TACI,亞型復發率最高為 42.1%,PACI型次之,為18.8%,POCI和 LACI亞型復發率間無顯著性差異(見表2)。

2.5 腦梗死 OCSP分型病死率比較 OCSP各亞型中,TACI型患者 12個月內病死率為 56.8%,顯著高于其他 3組患者(P＜0.001)。其他各組病死率均有統計學差異(見表3)。

表1 腦梗死OCSP分型與預后

表2 梗死 OCSP分型復發率比較

表3 梗死OCSP分型病死率比較

3 討 論

腦卒中是危害人類健康的 3大主要疾病之一。在我國,每年新發腦卒中 150萬,其中缺血性腦卒中占 75%。研究發現同一個缺血性腦卒中患者的每一次卒中發作或不同缺血性腦卒中患者的結局不完全相同,因此對缺血性腦卒中患者進行分型不僅對于治療時機和方法的選擇,同時對于疾病的預后評估、可能病因的預防、以及對于臨床試驗的設計都存在重要意義。

目前國際上使用較多的分型主要有美國分型、瑞士 LSR分型、美國 TOAST分型和英國 OCSP分型。OCSP是牛津郡社區腦卒中計劃(Oxfordshire Community Stroke Project)的英文縮寫,根據 OCSP所采用的缺血性腦卒中分型方法以患者的臨床表現為基礎,將其分為 4個臨床亞型,即腔隙性腦梗死、完全前循環梗死、部分前循環梗死和后循環梗死。多數分型依賴于輔助檢查的結果,難以實現早期診斷,不利于在較“窄”的治療時間窗內對患者進行超早期治療。OCSP分型最大的優點是不依賴于輔助檢查的結果,其分型方法簡便、迅速,且重復性好,可在發病急性期影像學檢查尚無法充分顯示梗死灶大小和部位的情況下迅速明確分型,并同時提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位,與影像學有較好的對應關系[3],同時具有較好的信度和效度[4]國內施曉耕等對 202例住院急性缺血性腦卒中病例進行回顧性分析,采用 Bamford的 OCSP分類,顯示 LACI占 65%、PACI占 19.3%、TACI占 9.9%、POCI占 5.4%。日本學者研究了 350例 24h內發病的首次發病的缺血性卒中患者,LACI40.3%、TACI24.6%、PACI18.0%、POCI17.1%[5]。國外 Bamford等報道的 543例腦梗死病例中,PACI占 34%、LACI占25%、POCI占 24%、TACI占 17%。以 PACI和 LACI為最多見,POCI次之。TACI最少。我們的研究結果顯示 PACI型最多,POCI次之,TCAI和 LACI型相對較少。與國外報道略有不同。這可能與觀察的是住院患者,未必能真正反映腦梗死構成的全貌,例如 LACI(腔隙性腦梗死)在門診常見,由于神經功能缺損較輕,患者不愿住院,所以我們的研究比例較國外報道少,所以要了解腦梗死的真正構成,可以擴大樣本或進行門診登記研究。

腦梗死 OCSP個亞型中,TACI型預后最差,預后不良比例高達 82.9%,其次為 PACI型,預后不良比例為 31.1%,POCI、LACI型預后相對較好,預后不良比例分別為 30.7%和 8.6%,各型間預后不良率有顯著性差異。在腦梗死患者中,完全前循環梗死預后最差。可能與其為大動脈狹窄或血栓形成所致,側枝循環代償能力差,病變范圍大,使病情加重,預后差,死亡率亦高。本研究結果顯示,TACI型患者 12個月內病死率為 56.8%,顯著高于其他 3組患者。本研究結果與國外文獻報道一致[6,7]。

根據研究結果,我們認為 OCSP分型對缺血性腦卒中患者進行分型不僅對于治療時機和方法的選擇,同時對于疾病的預后評估提供參考依據。但需要注意的是,OCSP分型是根據入院時最大神經功能缺損制定的,對進展性卒中的分型判斷需要訂正。另外,為減少因住院患者引起的偏倚,可以將研究范圍擴展到門診,甚至社區,對全面反映 OCSP分型的構成比例會更客觀。

[1] Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337:1521-1526.

[2] Recommendations on stroke prevention,diagnosis,and therapy.Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders[J].Stroke,1989,20:1407-1431.

[3] Wlodek A,Sarzynska-Dlugosz I,Sandercock PA,et al.Agreement between the clinical Oxfordshire Community Stroke Project classification and CT findings in Poland[J].Eur JNeurol,2004,11:91-96.

[4] 李振東,朱良付,楊智云.腦梗死急性期 OCSP分型的效度評價[J].中國神經精神雜志,2004,30:17-20.

[5] Tei H,Uchiyama S,Ohara K,et al.Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project[J].Stroke,2000,31:2049-2054.

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[7] Carlo A,Lamassa M,Baldereschi M,et al.Risk factors and outcome of subtypes of ischemic stroke.data from a multicenter multinational hospital-based registry[J].J Neurol Sci,2006,244:143-150.