踝臂指數對顱內動脈狹窄嚴重程度的預測價值

李瑤宣, 鐘維章, 陳友華, 寧加玲, 董艷玲, 薛富英, 李呂力

踝臂指數(ankle-brachial index,ABI)是踝動脈(脛后動脈或足背動脈)與肱動脈收縮壓的比值,主要用于檢測下肢外周動脈疾病[1],ABI≤0.9對診斷下肢外周動脈疾病的敏感性和特異性分別為 95%和 99%,被認為是診斷下肢外周動脈疾病的最佳無創指標[2]。ABI降低與心腦血管疾病的發生有良好的相關性,ABI檢測被推薦為預測成年人心血管危險事件的篩選實驗[3]。但在ABI與腦梗死關系的研究中,以 ABI≤0.9這一數值作為腦梗死的危險因子尚有爭議[4]。通過 DSA評價 ABI對顱內動脈狹窄嚴重程度預測價值的研究較少,本研究目的是進一步論證顱內動脈狹窄嚴重程度與 ABI的相關性,并探索 ABI在顱內動脈狹窄嚴重程度的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 入選標準 選取 2008年 1月 ～2009月2月在我院住院的的缺血性腦血管病(包括腦梗死、短暫性腦缺血發作)住院患者,缺血性腦血管病的診斷符合 1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,并經 MRI證實;經 TCD/MRA/CTA檢查發現有顱內動脈狹窄擇期行選擇性全腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)患者,知情同意并自愿簽署知情同意書。共 100例,男 66,女 34例,年齡 43～82歲,中位數 66.5歲。 DSA前 1～4d進行 ABI檢查。實驗采用后分組的方法,即根據 DSA結果分為正常組(21例)、輕度顱內動脈狹窄組(25例)、中度顱內動脈狹窄組(21例)、重度顱內動脈狹窄組(33例)。

1.1.2 排除條件 (1)不愿意配合檢查的患者;(2)由于截肢、肢體外傷或出血等原因不能測量血壓的患者;(3)已進行下肢動脈血運重建治療的患者;(4)已進行溶栓治療的患者,腦栓塞、腦出血、全身感染、嚴重心、肝、腎疾病、精神病、有意識障礙或癲癇患者。

1.1.3 臨床資料 包括患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病及吸煙史和生化指標。糖尿病的診斷標準為:既往曾確診糖尿病而目前正在接受治療;或符合下列條件之一:(1)空腹血糖≥7mmol/L;(2)隨機血糖≥11.1mmol/L;(3)葡萄糖耐量實驗 2h血糖≥11.1mmol/L。高血壓的診斷標準為:既往曾確診高血壓而目前正在接受治療;或符合下列條件之一:(1)收縮壓≥140mmHg;(2)舒張壓≥90mmHg。高脂血癥的診斷標準為:既往曾確診高脂血癥而目前正在接受治療;或符合下列條件之一:(1)總膽固醇(TC)＞5.18mmol/L;(2)甘油三脂 (TG)＞1.7mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(LDL)＞3.37mmol/L;(3)高密度脂蛋白膽固醇(HDL)＜1.04mmol/L。吸煙史的定義為目前或既往 2年內吸煙。所有患者在入院次日采集空腹血標本,采用標準方法測量血糖(Glu)、血脂。

1.1.4 DSA 均經股動脈插管選擇性全腦血管造影檢查,血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET方法)進行評估[5]。即根據DSA結果分為 4組:正常組 (無狹窄)、輕度狹窄組(狹窄率 ＜50%)、中度狹窄組(狹窄率為 50% ～69%)、重度狹窄組(狹窄率≥70%。

1.2 方法

1.2.1 踝臂指數測量方法 按照中國血管病變早期檢測技術應用指南中踝臂指數的檢查方法[6]:ABI測量使用英國 Huntleigh diagnostics UK公司生產的四肢多普勒血流檢測儀(儀器型號:md2),手持超聲探頭為 5 MHz,血壓計袖帶氣囊寬 10cm,長 40cm。受試者休息至少 5min,采用標準仰臥位,循右側肱動脈,右側足背動脈,右側脛后動脈,左側足背動脈,左側脛后動脈,左側肱動脈的順序依次測量并記錄收縮壓。ABI計算方法:分別以測定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側收縮壓相除,所得結果即為雙側 ABI。分別計算兩側的ABI,取低值進行分析。

1.2.2 知情同意 遵循尊重、獲益、公平原則,使患者充分了解試驗,并簽訂知情同意書。

1.2.3 統計學處理 使用 Microsoft Excel 2003建立數據庫。用 SPSS13.0統計軟件包進行統計分析。正態分布計量資料以均數 ±標準差表示,非正態分布計量資料以中位數表示,計數資料均以頻數(頻率)表示。組間比較:方差齊且正態分布者采用獨立樣本 t檢驗或單因素方差分析;方差不齊或非正態分布者采用秩和檢驗。計數資料的顯著性差異檢驗用 Chi-Square test檢驗,多因素分析采用 Logistic回歸分析。對 ABI預測價值的評價采用操作者工作特征 ROC曲線。

2 結 果

2.1 各組患者資料的單因素分析

各組患者資料的比較如表1所示,各組間性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病及吸煙比例相同。如表2所示:血糖、血脂無統計學差異;重度顱內動脈狹窄組收縮壓、舒張壓與正常組和輕度狹窄組比較有統計學差異(P＜0.01),正常組、輕度狹窄組和中度狹窄組間收縮壓、舒張壓比較無統計學差異(P＞0.05);正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組 ABI結果分別為:1.04±0.13、1.05±0.09、0.94±0.15、0.91±0.17,中度、重度狹窄組 ABI與正常組和輕度狹窄組比較有統計學差異(P＜0.05、P＜0.01),正常組、輕度狹窄組之間 ABI無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 ABI分層對中、重度顱內動脈狹窄的預測價值

重度顱內動脈狹窄 ROC曲線下面積為 0.754±0.073(95%可信區間為:0.610～0.898,P=0.002),中度顱內動脈狹窄 ROC曲線下面積為0.727±0.082(95%可信區間為:0.566～0.887,P=0.012)。不同的 ABI截斷值預測中、重度顱內動脈狹窄的特異度、靈敏度、陽性似然比見表3,分別以 ABI≤0.6、ABI≤0.7、ABI≤0.8、ABI≤0.9、ABI≤0.99作為截斷值預測中、重度顱內動脈狹窄時,其中 ABI≤0.9陽性似然比最高,分別為 2.51、3.51,其特異度為81.0%、靈敏度分別為 47.6%、66.7%。

2.3 中、重度顱內動脈狹窄的的多因素分析

(1)以收縮壓、舒張壓、ABI≤0.9為自變量,是否中、重度顱內動脈狹窄為因變量進行多因素 Logistic回歸分析,結果如表4所示:ABI≤0.9、舒張壓均是重度顱內動脈狹窄的獨立預測因子,比值比分別為 9.089、1.080;ABI≤0.9是中度顱內動脈狹窄的獨立預測因子,比值比為 4.5。

(2)以收縮壓、舒張壓、ABI≤0.99為自變量是否中、重度顱內動脈狹窄為因變量進行多因素 Logistic回歸分析,結果如表4所示:ABI≤0.99、舒張壓是重度顱內動脈狹窄的獨立預測因子,比值比分別為 7.189、1.07;ABI≤0.99是中度顱內動脈狹窄的獨立預測因子,比值比為 6.25。

表1 各組患者基本資料

表2 各組患者的血生化、收縮壓、舒張壓、ABI資料總結

表3 不同截斷值對中、重度顱內動脈狹窄的預測價值(%)

表4 影響中、重度顱內動脈狹窄的多元逐步回歸分析結果

3 討 論

近年來,ABI作為一種無創性的外周動脈粥樣硬化的檢測指標,在腦血管疾病中的研究越來越受到重視。在 ABI≤0.90的人群中,腦梗死事件發生率為 41.6%,ABI與卒中的發生呈負線性關系[7]。Weimar等[8]跟蹤了 852個急性腦梗死和 TIA患者17.5個月,發現 ABI≤0.9的患者有較高的卒中再發率和心血管病死率。Nakano等[9]對 114例卒中患者進行 ABI測量,結果表明:缺血性卒中患者 ABI明顯低于正常人群(P=0.0002),而出血性卒中患者ABI與正常人群無顯著性差異,指出 ABI≤0.9與頸內動脈顱內段及大腦中動脈狹窄程度有顯著相關性。Ovbiagele等[4]研究了 6382例成人中 ABI與卒中的關系,結果提示 ABI≤0.9和 0.9～0.99均與卒中顯著相關,ABI≤0.9和 0.9～0.99是卒中的強烈預測因子。國內謝瑛等[10]研究結果提示頸動脈重度狹窄患者 ABI顯著降低(P＜0.01),而正常、輕度中度狹窄患者的 ABI無顯著性差異。

用 ROC曲線的曲線下面積評價診斷準確性的標準為:曲線下面積在 0.5～0.7之間表示診斷價值較低,在 0.7～0.9之間診斷價值中等,＞0.9則診斷價值較高[11]。本研究結果顯示,中、重度顱內動脈狹窄組 ABI明顯降低;正常組、輕度狹窄組之間 ABI無統計學差異(P＞0.05),說明 ABI降低對中、重度顱內動脈狹窄有預測價值。重度顱內動脈狹窄 ROC曲線下面積為 0.754,中度顱內動脈狹窄 ROC曲線下面積為 0.727,說明 ABI對于中、重度顱內動脈狹窄具有中等程度的預測價值,對重度顱內動脈狹窄的預測價值高于中度顱內動脈狹窄。分別以 ABI≤0.6、ABI≤0.7、ABI≤0.8、ABI≤0.9、ABI≤0.99作為截斷值預測中、重度顱內動脈狹窄時,其中 ABI≤0.9陽性似然比最高,分別為 2.51、3.51,有較高的特異度(81.0%),相對高的靈敏度(分別為 47.6%、66.7%),可見 ABI≤0.9是預測中、重度顱內動脈狹窄的最佳截斷值。當比較兩個實驗時,出現一個實驗的特異度高,靈敏度低,而另一個診斷實驗的靈敏度高,特異度低,無法判斷哪一個診斷實驗更好。陽性似然比是診斷性實驗綜合評價的理想指標,它綜合了靈敏度和特異度的臨床意義,陽性似然比越大側患病的概率越大[11]。單因素分析提示,收縮壓、舒張壓也是影響顱內動脈狹窄的因素,多因素 Logistic分析顯示在調整了收縮壓、舒張壓患者比例的影響后,ABI≤0.9仍是中、重度顱內動脈狹窄的顯著預測因子(OR值分別為 4.5、9.089)。

流行病學研究表明[12],ABI值異常提示患者有多發的動脈粥樣硬化性疾病。動脈粥樣硬化是全身性的血管疾病,下肢動脈和顱內動脈硬化應有相同的發病機制、相似的危險因素、共同的病理生理學基礎,說明通過下肢動脈病變預測顱內動脈病變是可行的。我們的研究結論提示 ABI≤0.9和 ABI 0.91～0.99都是中、重度顱內動脈狹窄的獨立預測因子,ABI≤0.9是預測中、重度顱內動脈狹窄的最佳截斷值,對中、重度顱內動脈狹窄具有中等程度的預測價值,對重度顱內動脈狹窄的預測價值高于中度顱內動脈狹窄。本研究結果提示 ABI是預測顱內動脈中、重度狹窄的一項簡單、無創指標,可見通過 ABI檢測識別腦動脈狹窄具有一定的臨床應用價值。

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