疑似高血壓腦出血的大腦中動脈瘤破裂的診治

曾飛躍, 張明宇, 霍 雷, 方加勝

大腦中動脈瘤(MCAAs)是常見的顱內動脈瘤,約占顱內動脈瘤的 20%。一旦破裂出血后,較其他動脈瘤更容易引起腦內血腫,而且由于大部分患者術前就患有高血壓,臨床表現與高血壓腦出血難以鑒別,通常在僅行頭部 CT掃描發現腦內血腫位于基底節區,加之病情重,就急診開顱血腫清除術,由于術前準備不足,常出現災難性后果。而且,由于豆紋動脈等穿支動脈的存在,手術存在一定的風險,同時缺少側支循環,術后常常引起腦梗死。這也是大腦中動脈瘤臨床療效差的原因之一。本文報道了2004年 1月 ～2009年 1月期間本院收治的 42例大腦中動脈瘤破裂表現疑似為高血壓腦出血的病例的診治經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共 42例,男 19例,女 23例,年齡 17～74歲,平均 55.6歲,其中有高血壓病史 32例(76.2%)。

1.2 臨床表現

42例中,35例因動脈瘤破裂急性起病就診入院。發病時或病前訴頭痛 35例,嘔吐 25例,肢體偏癱 26例,視野缺損 14例,失語 16例,癲癇 5例,不同程度意識障礙 30例,雙瞳不等大 3例。術前Hunt-Hess分級:Ⅱ級 9例 ,Ⅲ級 30例 ,Ⅳ級 3例 。

1.3 影像學表現

所有患者均行頭部 CT及 CTA掃描:顯示基底節出血 20例,額顳葉皮質下出血 13例,同時伴有蛛網膜下腔出血或腦室積血 9例。行 CTA或 DSA共發現動脈瘤 55個。其中 MCAAs位于左側 20例,右側 22例。動脈瘤位于分叉部近端(M1)4例,分叉部 36例、分叉部遠端 2例。MCAAs小(2～7mm)8例 ,中(8～14mm)19例,大(15～24mm)10例 ,巨大(≥25mm)5例(見圖1～圖4)。

1.4 手術方法

選用 Yasargil提出的翼點入路[1]。但是我們在開顱時常規聯合額下入路,它較常規翼點入路而言更額下、更靠前,從而更容易結合牽拉額底釋放腦脊液。對于術前已經發生腦疝,骨瓣要相應增加。開顱后以蝶骨嵴為中心切開硬腦膜,對于分叉近端及分叉部動脈瘤,采用側裂近端分離法,在分離過程中用維生素 C的生理鹽水沖洗,打開側裂池緩慢釋放腦脊液,暴露 MCAAs近端,再向動脈瘤分離瘤頸,若側裂池因腦內血腫壓閉,腦組織張力高,無法釋放腦脊液,則依血腫部位清除部分腦內血腫后待腦壓下降后再分離,夾閉動脈瘤后再行血腫清除。對遠端及部分較靠外側動脈瘤,直接打開側裂,沿 MCA走行逆行分離顯露動脈瘤。在夾閉瘤頸前盡量不騷擾瘤頂及出血部位,夾閉后再分離瘤頂,檢查出血部位。對于有血栓形成的大或巨大 MCAAs,術中暫時阻斷 MCAAs近端,切開瘤體取出血栓后,再夾閉動脈瘤。夾閉后仔細檢查大腦中動脈主干、穿支動脈充盈及搏動情況,確認沒有誤夾情況,術野充滿罌粟堿鹽水,嚴密擴大縫合硬腦膜,逐層關顱,對于能在同一手術入路中能夾閉多發動脈瘤則一次性夾閉。

1.5 結果

所有病例均行開顱動脈瘤夾閉及血腫清除術治療,其中單純動脈瘤夾閉 34例,動脈瘤切除加夾閉8例。術后恢復良好 34例,嚴重血管痙攣腦梗死 5例,放棄治療 3例。

圖1 左基底節區腦內血腫伴腦室積血

圖2 同一患者左中顱窩圓形中高密度占位

圖3 CTA示左 MCA分叉部動脈瘤伴血栓形成

圖4 術后改變

2 討 論

盡管顱內動脈瘤的病因及發病機制尚有爭論,但高血壓、血流動力學改變是動脈瘤產生的病因及造成動脈瘤破裂的促發因素已成為共識[2]。在先天性動脈發育不良的基礎上,長期高血壓可促使動脈血管壁結構變化,發生動脈瘤[3],同時高血壓引起的血流動力學改變,特定部位的動脈管壁長期受到血流沖擊而形成瘤樣突起。高血壓病血壓波動,當動脈瘤承載的壓力超過其限度時其破裂而形成顱內出血。因此對于動脈瘤破裂出血從而引起在基底節區腦內血腫與高血壓腦出血單純從臨床表現上常常在表現上很難鑒別。本組患者 42例,其中發病前患有高血壓 32例,患者往往首先急診于神經內科,經檢查發現腦內血腫,單純從 CT上看與典型高血壓腦出血難以區別,但我們發現:(1)通過詢問病史,有些患者幾月或者幾年前曾有腦出血病史,而且從以前 CT上可見外側裂處蛛網膜下腔出血或者腦內血腫;而此次 CT上顯示外側裂處血腫明顯擴大,隱約可見一圓形血腫,對于這種病例要高度考慮MCAAs,本組病例發現這種患者 8例,最終均為大腦中分叉部大型或巨大動脈瘤,其中動脈瘤體內均不同程度有血栓;(2)典型高血壓腦出血位于皮質下,而此類患者血腫更靠近外側裂、更接近腦表面;(3)對于在 CT上血腫以顳葉為主,血腫靠近中顱窩的患者也要高度考慮 MCAAs破裂出血。同時隨著CTA的普及發展,為早期兩者的鑒別診斷提供了很大的幫助。

據報道 CTA診斷顱內動脈瘤患者的敏感度、特異度、陰性似然比分別是 97.8%、100%、0.022,是診斷顱內動脈瘤的一種快捷、安全、操作簡便的方法[4]。對于 MCAAs破裂形成腦內血腫患者,病情常常危重,需要急診手術,我們推薦為排除動脈瘤出血因素,我們推薦及早行 CTA。相對于 DSA而言[5,6],CTA具有簡易、創傷小、時間短,特別適用急診,盡早診斷為手術贏得時間,降低病死率和改善患者的生存質量。雖然 CTA檢查存在顱骨干擾、小型動脈瘤(5mm以下)檢出率低、難了解其分支代償等缺點,但是對于大部分 MCAAs檢出陽性率高[5],而隨著 3D技術[7]及多排(64排)及薄層掃描的應用,對于動脈瘤的檢出陽性率也隨著增高[8]。對于CTA未檢出動脈瘤,不能完全排除其他血管疾病因素引起的腦內血腫:如動靜脈畸形、煙霧病等,須行DSA檢查。對于 MCAAs術后患者,術后應該常規復查 DSA以排除顱內其他部位多發動脈瘤,避免漏診。據報道顱內多發動脈瘤 70%有 MCAAs[9]。本組病例 42例,11例合并其它部位動脈瘤(其中前交通 5例,同側后交通 3例,對側大腦中動脈瘤 3例)。

MCAAs破裂致腦內血腫必須盡早手術治療,手術時機對預后至關重要,目前多主張急性期(出血后 72h內)手術,既可以解除血腫對于周圍正常腦組織的壓迫,防止再次出血及腦血管痙攣[10],改善預后。由于大腦中動脈缺乏有效的側枝循環,故其預后相對于其他部位差。術前要充分準備(合血及動脈瘤夾),對于大及巨大及復雜的 MCAAs則要有充分的術前準備(包括可能行血管重建或搭橋)后再進行手術[11]。

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