基底節區出血破人腦室 218例外科治療分析

劉 宇, 王桂平, 王建中

基底節區出血破入腦室是高血壓性腦出血的常見危重類型,死亡率和致殘率均較高。自 1998年 1月 ～2008年 1月,我院神經外科根據腦實質內血腫量的大小分別實施腦室鉆孔引流術及開顱血腫清除、去骨瓣減壓、腦室穿通置管引流術兩種治療方案治療高血壓性基底節區出血破入腦室共218例,取得較好療效,現將治療報道如下。

1 臨床資料及治療方案

1.1 一般資料

1998年 1月 ～2008年 1月間手術治療的 218例高血壓性基底節區出血破人腦室患者中,男 127例,女 91例,均有明確高血壓病史;年齡最小 35歲,最大 78歲,平均 60.6歲;發病至手術治療時間,＜6h 107例,6～12h 65例,12～24h 33例,24h以上 13例。

1.2 臨床表現

多以突發頭痛,肢體活動不靈及意識障礙為臨床表現,偏身感覺障礙 182例;運動障礙 213例;失語 125例(運動性失語 36例,感覺性失語 13例,混合性失語 76例);意識障礙167例(深昏迷 53例,中度昏迷 42例,淺昏迷 72例);植物神經功能障礙 66例(霍納綜合征 8例,上消化道出血 36例,尿失禁與潴留 9例,中樞性高熱 12例,神經源性肺水腫 1例);大小便失禁 126例;抽搐 56例。入院時血壓在 150～230/85～135mmHg。 GCS評分:3～ 5分 95例,6～9分 72例,10～13分 51例。雙側瞳孔散大 3例,單側瞳孔散大 25例,單側巴氏征 96例,雙側巴氏征 110例。

1.3 頭部 CT檢查

入院前頭部 CT檢查按多田氏公式計算,基底節區內血腫 ＜25ml共 137例(其中丘腦出血 54例,殼核出血 83例),≥25ml共 81例(其中丘腦出血 29例,殼核出血 52例),全部破入腦室系統。腦室出現不同程度的擴張,一側腦室積血 49例,Ⅲ腦室和Ⅳ腦室積血 8例,一側腦室 +Ⅲ腦室積血 40例,一側腦室 +Ⅲ +Ⅳ腦室積血 96例,全腦室積血 23例,其中三、四腦室鑄型 55例。

1.4 術前診療措施

大部分患者已意識不清,這時保持呼吸道通暢尤為重要,及時吸除口腔內的嘔吐物及分泌物,必要時緊急行氣管插管,患者血壓往往偏高,應給予適度降壓處理,使血壓維持在 160～140mmHg/100～90mmHg水平,并給予脫水、利尿、吸氧等對癥處置,對于危重患者緊急給予激素進一步減輕腦水腫,同時行剃頭、導尿等術前準備,重點明晰患者神志、有無呼吸道梗阻、生命體征、瞳孔大小反射、肢體活動、病理反射等情況,并了解患者既往病史,向患者家屬充分交代病情,取得患者家屬理解與配合。

1.5 手術方案

根據患者病情,結合患者家屬意見,腦內血腫 ＜25ml者,大多數(128例)行腦室鉆孔引流術,其中 8例術后因病情惡化被迫行開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術,少數(9例)直接采取開顱血腫清除、腦室穿通置管引流術;腦內血腫＞25ml者,少數(23例)行腦室鉆孔引流術,其中 15例術后因病情惡化被迫行開顱血腫清除、腦室穿通置管引流術,多數(58例)直接行開顱血腫清除、腦室穿通置管引流術。其中所有出現腦疝者均行開顱清除、腦室穿通置管引流術,并輔以大骨窗減壓,部分患者開顱清除血腫后腦組織張力較高,亦采取大骨窗減壓術。

1.6 術后治療方案

1.6.1 保持腦室引流管通暢 自術后 8h起定期以尿激酶 2萬u自腦室引流管注入側腦室(若雙側腦室置管,則分別以尿激酶 2萬 u注入,注意無菌操作),留置 45min后放開(根據腦室引流管通暢狀況、引流液量及性狀、側腦室內積血狀況,每日 2～3次),使外引流管呈適度負壓狀態 5～10min,可促進腦室內碎血凝塊引出,監測腦室引流管通暢狀況及患者生命體征、意識狀態變化。

1.6.2 拔管時機的選擇 待三、四腦室梗阻情況有所好轉后(結合頭部 CT情況,一般為 3～5d)試行夾閉腦室外引流管,期間可根據情況行腰椎穿刺放液促進腦脊液流出道再通,監測腦脊液常規生化。符合以下條件可考慮拔管:(1)頭部 CT示三、四腦室血影不足以鑄型,處于吸收期;(2)腰穿壓力 400mmH2O以下,椎管較通暢;(3)至少一側腦室引流管通暢,但僅有極少量腦脊液引出,夾閉引流管后 12h患者無明顯高顱壓反應;(4)腦脊液化驗提示顱內感染,且側腦室內血塊已基本引出。

1.6.3 定期行腰椎穿刺或行腰大池置管持續外引流若條件允許,建議行腰大池置管持續外引流,可以充分引流血性腦脊液,減少交通性腦積水發生的幾率。嚴密觀察引流液量及性狀,直至引流液轉變為淡黃色、腦脊液化驗無感染,可考慮停腰穿治療或拔除腰大池引流管。此過程中監測腦脊液化驗結果,及時調整抗生素治療方案。

1.6.4 氣管切開術 意識狀態不能在術后 48h之內迅速恢復的患者,應行氣管切開術進一步加強呼吸道管理。高齡、既往有肺部病史、長期大量吸煙史及痰液異常粘稠、咳嗽反射較差、意識狀態較深的患者應考慮拔除氣管插管前行氣管切開防止突發的呼吸道梗阻。少部分術后迅速恢復清醒的患者于拔除腦室引流管后意識狀態再次加深,亦可考慮行氣管切開。

1.6.5 輔助保守治療措施 給予脫水、降壓、抗感染、化痰、止血、營養神經、抑酸等對癥治療。(1)降壓:給予適度降壓處理,結合患者既往血壓情況,維持既往平穩狀態(一般為 160～140mmHg/100～90mmHg);(2)脫水:術后當日脫水治療劑量及頻率可視患者術后顱壓情況而定,一般為甘油果糖 250ml,1次/8h,或交替給予甘露醇 150ml,不提倡甘露醇250ml,1次/8h,因對患者腎功能有影響,且劑量過大易引發“甘露醇腦”。之后可根據顱壓狀況、椎管通暢狀況調整脫水藥物劑量,一般腦室引流管拔除后兩日內可考慮加大脫水力度,后逐步減量。(3)抗感染:給予足量能夠通過血腦屏障的抗生素,如已發生顱內感染,可給予萬古霉素,必要時給予美羅培南;同時應注意肺部及尿路感染可能,行痰培養調整抗生素種類,同時給予足量化痰藥物,監測尿常規,注意防治霉菌感染。(4)止血、營養神經、抑酸等對癥治療,另根據個體情況可給予潤腸通便、降糖等治療。

2 結 果

218例高血壓性基底節區出血破入腦室死亡 16例(其中5例死于急性梗阻性腦積水,6例死于術后再出血,3例死于術后腦水腫,1例死于顱內感染,1例死于多器官功能衰竭),占 7.3%;存活者 3m后按國際通用的 Barthel指數評分法[1]的改進方法 ADL量表[2]進行分級:I級:恢復社會活動,46例,占 21.1%;Ⅱ級:恢復家庭生活,81例,占 37.2%;Ⅲ級:拄杖行走,生活需照顧,47例,占 21.6%;Ⅳ級:臥床,意識障礙,28例,占 12.8%(見表1、表2)。

表 1218例高血壓性基底節區出血破入腦室患者不同手術方案預后統計

表2 行腦室鉆孔引流術后因病情惡化被迫行開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術的患者預后統計

按 ADL分級分為預后良好(Ⅰ +Ⅱ +Ⅲ)及預后不良(Ⅳ+死亡),分別以 SPSS13.0軟件分別行fisher精確檢驗:

(1)腦實質內血腫量小于 25ml的患者選擇不同手術方案預后的比較分析:χ2=0.088＞0.05,認為兩種手術方案對預后的差異無統計學意義。但假如定義預后良好(Ⅰ+Ⅱ)及預后不良(Ⅲ +Ⅳ +死亡),則分析結果如下:χ2=0.000013＜0.05,認為兩種手術方案對預后的差異有明顯統計學意義。(2)腦實質內血腫量 25ml以上的患者選擇不同手術方案預后的比較分析:χ2=0.00038＜0.05,認為兩種手術方案對預后的差異有明顯統計學意義。(3)腦實質內血腫量小于 25ml患者直接采取開顱術與先選擇鉆孔引流術之后被迫采取開顱術的預后的比較分析:χ2=0.547＞0.05,認為兩種手術方案對預后的差異無統計學意義。(4)腦實質內血腫量 25ml以上患者直接采取開顱術與先選擇鉆孔引流術之后被迫采取開顱術的預后的比較分析:χ2=0.00023＜0.05,認為兩種手術方案對預后的差異有明顯統計學意義。

3 討 論

基底節區出血破入腦室后病死率大大提高,其原因主要來自腦內原發性血腫繼續增大壓迫腦組織,致顱內壓增高,嚴重時形成腦疝;腦室積血致腦積水等因素引起顱內高壓嚴重時形成腦疝;四腦室區域積血致腦干受壓,引起生命體征改變,嚴重時可致心跳、呼吸驟停;因蛛網膜下腔出血引起繼發性腦血管痙攣,致供血區缺血、水腫;腦出血致繼發性腦組織水腫、變性、壞死等一系列病理性改變[3]。可見對此病治療的關鍵在于:盡早清除血腫及腦室內積血,疏通腦脊液循環通路。超早期手術已在業內達成共識,但應采取何種手術方案,目前尚無定論,國內有學者提出個體化治療腦出血破入腦室的觀點[4],但因累積病例較少,加上個體之間病情差異較大,未能得出確定性結論。目前治療腦出血破入腦室較為常用的方法是腦室鉆孔外引流術及開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術。結合本組病例分析,我們認為腦實質內血腫量小于 25ml者應采取腦室鉆孔引流術,而直接采取開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術總體預后反而較差,其原因為由于基底節區位于腦組織深部,此部位出血常損害內囊、丘腦等重要結構,而開顱手術很可能加重上述功能區的損傷,而腦室鉆孔外引流術能夠避免上述功能區的損傷。另外此類患者即便經鉆孔引流術后病情惡化,被迫行二次手術(開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術),其總體預后亦等同于直接行開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術者。相反,對于腦實質內血腫量 25ml以上者應直接采取開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術,以腦室鉆孔引流術作為姑息性治療的患者預后較差,且相當一部分患者將被迫行開顱術,其原因在于腦實質內血腫量大,對上述功能區破壞較嚴重,且很可能累及藍斑核或下丘腦,引發腦血管自主調節功能失調、尿崩、高熱、水電解質紊亂、應激性潰瘍等并發癥,同時這部分患者往往出血較為兇猛,病情進展較快,只有迅速清除腦實質內及側腦室內血凝塊才能從根本上遏制對腦組織的進一步損害。基于以上分析,我們初步得出以下經驗性結論:腦內血腫 ＜25ml者行腦室鉆孔引流術;腦內血腫≥25ml者行開顱血腫清除、側腦室穿通置管引流術,必要時輔以大骨窗減壓,可在盡量減少神經功能損害的前提下降低病死率和致殘率,提升患者的生存質量。

[1] Granger CV.Outcome of comprehensive medical rehabilitation:an analysis based upon the impairment,disability,and handicap mode[J].Int Rehabil Med,1985,7(2):45-50.

[2] 崔三生,王 剛.一種新型 ADL量表可行性研究[J].中國康復,1996,11(4):153-154.

[3] Gregson BA,Mendelow AD.Intertlational variations in surgical practice for spontaneous intracereal hemorrhage[J].Stroke,2003,34(11):2597-2598.

[4] 常書鋒,鄭 魯,劉 華,等.個體化治療腦出血破人腦室的療效評價[J].卒中與神經病,2008,15(6):366-368.