超選子宮肌瘤供血動脈栓塞的臨床療效與分析

霍成存 陳福美 張愛軍 劉紅 王傳榮

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，解剖分型：壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤如圖1。傳統治療方法包括全子宮切除術、肌瘤剔除術和激素治療等治療手段，但均有較多局限性，對患者的生理和心理副影響較大[1]。尤其是對要求保留子宮和生育能力的婦女更是難以接受。子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）介入治療子宮肌瘤自1995年Ravina報道后，由于其具有創傷小、愈合快、顯著緩解癥狀和提高生活質量等優點，逐漸成為婦產科學和介入放射學的研究熱點。本文通過總結我院子宮肌瘤動脈栓塞治療的結果，對有關經驗和問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組挑選82例已婚婦女均經臨床病史、婦科檢查及彩超檢查確診為子宮肌瘤，年齡26～45歲，平均38歲。80例有生育史，2例婚后未生育。臨床癥狀有月經量增多及經期延長78例，有痛經及腰痛62例。本組中單發性肌瘤65例，多發性肌瘤17例（共43個肌瘤）。解剖分型：壁間肌瘤71例，黏膜下肌瘤10例，漿膜下肌瘤1例。部分病例經過藥物治療，未見肌瘤縮小或有增大趨勢。

1.2 栓塞方法 所有病例均選擇在月經干凈后3～7d進行子宮動脈栓塞治療。使用日本島津大C形臂（DSA）數字化血管造影機監視，采用Seldinger技術經皮右側股動脈穿刺，以5F Cobra導管插管注入碘氟醇先行左側髂總動脈造影，明確左側髂內外動脈子宮動脈的開口和走行，然后將泥鰍導絲選至髂內動脈遠端，交換5F子宮動脈管后撤出導絲，將5F子宮動脈管超選至子宮動脈并行左側子宮動脈并造影，觀察子宮及肌瘤的血供狀況，并確定子宮動脈遠端有無其它分支（如陰道支、卵巢支等）。在確認導管插入子宮動脈后，將350μm大小的聚乙烯醇（PVA）顆粒緩慢注入，通過造影證實子宮肌瘤供血動脈及其末梢分支被完全栓塞后，利用導管成型技術，將子宮動脈管超選至右側子宮動脈，用同樣的方法栓塞右側子宮動脈如圖3～5，栓塞效果滿意后拔出導管，局部加壓包扎，常規處理。

1.3 療效觀察 全部病例術前均經彩色B超檢查，確定子宮肌瘤的位置、體積大小及數目。術后分別于3、6、12、18、24個月觀察患者臨床癥狀（經量、經期等），并行彩色B超觀察子宮肌瘤的體積大小變化情況。根據臨床療效評估標準[2]：肌瘤體積縮小50%以上為顯效；肌瘤體積縮小20%～50%為有效；肌瘤體積縮小在20%以下為無效。子宮肌瘤體積按公式4πabc/3cm3計算（a、b、c分別為肌瘤3個經線半徑值）。

2 結果

2.1 血管造影表現 82例子宮肌瘤均由子宮動脈供血，其中75例以一側供血為主，5例兩側供血基本相同，2例有一側子宮動脈供血。患者子宮動脈均有不同程度增粗、迂曲、紊亂，子宮動脈分出大量螺旋狀小分支進入子宮肌瘤內形成豐富的血管網，分支血管呈放射狀，肌瘤鄰近血管被推移；實質期子宮肌瘤內見造影劑染色均勻。行UAE治療后，子宮肌瘤的供血動脈閉塞，瘤體染色消失，證明栓塞成功。

2.2 臨床癥狀改變 本組82例患者，術前有月經量增多及經期延長78例，經UAE治療后1～3個月開始月經量均有不同程度的減少，術后6個月經量基本恢復正常，經期也縮短至正常范圍內。62例痛經、腰痛患者在術后3～6個月癥狀明顯減輕或消失。78例術后24個月隨訪未出現癥狀復發。

2.3 子宮肌瘤大小變化 82例術后3、6個月隨訪分別行彩色B超復查，與術前比較子宮肌瘤的體積均有不同程度的縮小，術后3個月總有效率為86%，術后6個月總有效率為97.5%。另外1例為黏膜下肌瘤，肌瘤體積縮小為15%，視為無效。63例術后12、24個月復查，肌瘤體積均有不同程度的逐步縮小趨勢。

2.4 術后反應及并發癥 ①本組患者均有不同程度的下腹部疼痛，一般在術后1～4h內出現，持續2～10h不等，有21例疼痛持續時間達3～5d。56例疼痛能忍耐，口服鎮痛藥緩解，有4例劇痛者用靜脈滴注鎮痛劑緩解；②發熱72例，體溫在37.5℃～39℃，術后3～6d內消失；③惡心及嘔吐43例，術后24h內消失；④下肢酸脹無力36例，在3～8d內消失。

圖1 子宮肌瘤模式圖

圖2 子宮肌瘤栓塞模式圖

左圖3 雙側子宮動脈造影顯示肌瘤供血豐富，輪廓清楚。

圖4 DSA示：子宮肌瘤明顯染色，左側子宮動脈供血豐富。PVA栓塞后，肌瘤無明顯染色，栓塞良好。

圖5 DSA示：子宮肌瘤明顯染色，右側子宮動脈供血豐富。PVA栓塞后，肌瘤無明顯染色，栓塞良好。

3 討論

3.1 子宮的解剖學基礎 子宮是一個由多血管供血的器官，血液供應豐富，主要來自雙側子宮動脈、卵巢動脈及陰部內動脈，兩側血管之間又有吻合支形成豐富的血管網。子宮肌瘤的血供90%來源于子宮動脈，多數為雙側供血，一側為主；動脈部分來自卵巢動脈分支。肌瘤病理血管由兩組不同的血管網組成：一組是位于肌瘤包膜內周圍血管網，發自增粗、扭曲的子宮動脈分支；另一組是位于肌瘤內部的中心血管網，來源于周圍血管網的細小動脈。這種血管容易使栓塞劑滯留，是UAE治療子宮肌瘤有利因素。子宮動脈分支于髂內動脈，髂內動脈分支除子宮動脈外還有臀下、陰部內、直腸下、膀胱上等等較多分支。熟悉局部血管的解剖及子宮及子宮肌瘤的供血情況，子宮動脈栓塞術前必須先做子宮血管造影，導管超選避開其他重要血管尤為重要，以避免嚴重并發癥的發生。

3.2 子宮栓塞的機制 子宮動脈栓塞是一種治療子宮肌瘤的新方法，尤其適用于癥狀性子宮肌瘤。栓塞子宮動脈或肌瘤供血動脈一方面阻斷了子宮肌瘤的血供，使對缺血缺氧較正常組織敏感性高的肌瘤組織發生缺血性病理改變，使子宮肌瘤組織發生缺血性壞死或萎縮改變，以達到控制臨床癥狀，縮小肌瘤體積，甚至使肌瘤消失的目的[3]，如圖2。避免了手術切除，保留了子宮。另一方面，子宮動脈栓塞在很大程度上也阻斷了子宮的供血，使子宮內膜生長受到抑制，月經量減少，經期恢復正常，貧血逐漸得到改善和恢復。但是，由于子宮的血供可由髂內動脈的鄰近分支代償，不會發生子宮壁的缺血性壞死。減少肌瘤血供，本組82例血管造影顯示，栓塞一側子宮肌瘤供血動脈后，可見被栓塞一側的腫瘤供血血管閉塞，腫瘤染色消失，但對側仍存在供血及腫瘤染色且向栓塞側發出許多細小吻合支。因此，在栓塞術中必須做到雙側供血動脈同時栓塞才能獲得療效。

3.3 栓塞劑的應用 目前國內子宮肌瘤栓塞術使用的栓塞材料有多種，如聚乙烯醇(PVA)顆粒、明膠海綿粉、白芨粉末、真絲線段、無水酒精、平陽霉素碘油乳劑等，在選擇應用上各家意見不一，有的學者在多種栓塞劑的應用方面做過有益的探索[4]。本組病例選用350μm大小的聚乙烯醇(PVA)，PVA的優點是組織相容性好，無毒性，在體內有永久性的栓塞作用，栓塞后纖維組織可很快長入聚乙烯醇內，雖然其價格較高，但栓塞充分，療效好，仍可考慮作為首先的長效栓塞劑[5-6]。

3.4 栓塞療效評價 子宮動脈栓塞術后的療效評價，主要是觀察子宮及肌瘤體積變化和臨床癥狀改善情況。本組82例子宮肌瘤患者術后3～6月個隨訪，均有不同程度的肌瘤體積縮小，其中6個月復查結果：顯效率69.5%，有效率28%，總有效率97.5%，與國內黃文華等報道結果相近[7]。其中1例黏膜下肌瘤術后6個月體積縮小15%，效果不好，與肌瘤帶蒂較長有關。在臨床癥狀改善方面：術后隨訪3～6個月，絕大多數人患者月經量減少至正常，經期也恢復到正常。其他癥狀如疼痛、貧血等有明顯改善。由于子宮肌瘤血供豐富，且多數由雙側子宮動脈供血，因此，必須施行雙側子宮動脈栓塞才能保證療效。

3.5 術后并發癥 子宮動脈栓塞后最主要的并發癥是下腹部疼痛，本組病例均發生不同程度下腹部疼痛，在術后即可出現，持續時間及疼痛程度因人而異，但一般通過用鎮痛藥處理后能夠緩解或消除。疼痛可能是子宮短暫性缺血性痙攣、肌瘤組織缺血壞死或累及部分正常組織所致。此外，有少數患者出現發熱、惡心、嘔吐等癥狀，有人稱之為栓塞后綜合征，但通過對癥處理后均可緩解或消除。值得注意的是，有報道子宮動脈栓塞術后子宮的感染和壞死約占整個病例的1%[8]，因此，術后適當使用抗生素預防感染是必要的。

總之，UAE治療子宮肌瘤成功率高，但仍有臨床治療失敗者，文獻報道發生在4%～19%的病人中[9]，子宮動脈栓塞術能縮小子宮肌瘤體積，減少月經量，糾正貧血，而且創傷小，恢復快，為子宮肌瘤提供了一種新的療效顯著的微創治療方法，比手術治療更能提高患者的生活質量。但子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的遠期療效及對正常組織的損傷，特別是對卵巢功能和生育能力的影響有待于進一步研究。

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