支氣管擴張中醫證型的聚類分析探討

陳 沁

支氣管擴張中醫證型的聚類分析探討

陳 沁

目的對113例支氣管擴張患者的前瞻性病例進行聚類分析，探討支氣管擴張患者中醫證候分布特征，為臨床辨證論治提供依據。方法應用聚類分析，對住院患者的證候信息及辨證分型進行分析。結果113例病例中，臨床辨證分型有11種，以痰熱蘊肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊肺型所占比例居多，分別為40.71%、22.12%、15.93%、9.73%。證候的聚類分析后歸納為4型:痰熱蘊肺型所占比例最大，為46.90%，其次為氣陰兩虛、痰熱蘊肺型及氣虛血瘀、痰濁壅肺型，分別為27.43%、16.81%，肝火犯肺、痰熱蘊肺型為7.96%。結論聚類證候分型與臨床辨證分型一致性較高。

支氣管擴張 中醫證型 聚類分析

福建中醫學院附屬人民醫院(福州350004)

支氣管擴張以慢性咳嗽、咳吐膿痰和間斷反復咯血為主要臨床表現。中醫在防治支氣管擴張方面積累了豐富的經驗，但在辨證分型方面尚無統一的標準，使中醫學的辨證思維帶有主觀、隨意和不確定性。由于辨證欠規范，療效評價指標不統一，使中醫防治支氣管擴張及其并發癥的效果評估缺乏說服力，影響了中醫藥優勢的進一步發揮。本觀察通過對113例支氣管擴張患者的前瞻性病例進行聚類分析，探討支氣管擴張患者中醫證候分布特征，為臨床辨證論治提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月－2009年8月福建中醫學院附屬人民醫院呼吸內科門診及住院的支氣管擴張患者113例。西醫診斷標準參照《內科學》[1]。中醫辨證分型標準參照《中醫病證診斷標準》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]、《中醫臨床診療術語證候部分》[4]。

1.2 研究方法 記錄所有患者性別、年齡、職業、發病季節、病程、發病誘因、既往史、主要臨床表現、舌脈象、中西醫診斷、辨證分型等信息。

1.3 統計學處理 應用SPSS 12.0統計軟件，建立113例患者的個人基本信息及中醫證候信息條目數據庫。證候信息條目均轉化為計數資料(0=無，1=有)。對原臨床辨證的證候類型進行歸納，計算在總體樣本中的比例。對證候條目采用分層聚類分析中離差平方和法合用個體差距平方和進行聚類，根據聚類結果，由副主任醫師以上專家組成專家小組，討論聚類分析的初始模型并進行修正以確立證型名稱，再比較其聚類的證型與臨床辨證分型的一致性。

2 結果

2.1 支氣管擴張患者的一般情況 113例支氣管擴張患者中男性 58例(51.33%)，女性55例(48.67%);年齡(69.68 ±16.57)歲;病程(12.18 ±10.83)年;發病職業以工人多見;發病季節以冬春季居多;發病多以外感為誘因;肺結核為重要的發病原因。

2.2 臨床辨證分型 113例臨床辨證分型有11種，以痰熱蘊肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊肺型所占比例居多，分別為40.71% 、22.12% 、15.93% 、9.73%。所有證型可歸為3大類，實證、虛證及虛實夾雜。其中單純實證59例(占 52.21%)，單純虛證 2 例(占 1.77%)，虛實夾雜 52例(占 46.02%)。

2.3 證候的聚類分析 將113例患者的證候信息進行樣本分層聚類分析，分別聚為4～6類。其中聚為4類與臨床辨證分型較為符合。然后利用各聚類類型中四診指標頻數進行二次歸一，計算四診指標權重，刪除權重 ＜1的四診指標，得出各類型證候群。第1類證型的主要癥狀為咳嗽、咯痰、黃痰、口干、痰量多、黏痰、咳聲重濁、舌紅、苔黃、苔膩、苔厚、脈滑，經專家小組討論后歸為痰熱蘊肺型。第2類主要癥狀為咳嗽、咯痰、白痰、倦怠乏力、晨起痰多、白晝咳嗽多、納呆、惡風、易感冒、口淡無味、胸悶、稀痰、氣短、自汗、咳聲低微、面色無華、面色紫暗、舌淡紅、舌暗、舌瘀斑瘀點、苔白、苔膩、苔厚、脈滑、脈沉。其中倦怠乏力、納呆、惡風、易感冒、口淡無味、氣短、自汗、咳聲低微、面色無華、脈沉為氣虛證候;咳嗽、咯痰、白痰、晨起痰多、白晝咳嗽多、胸悶、稀痰、舌淡紅、苔白、苔膩、苔厚、脈滑為痰濁壅肺證候;舌暗、舌瘀斑瘀點、面色紫暗為瘀血阻絡證候，經專家小組討論后歸為氣虛血瘀、痰濁壅肺型。第3類主要癥狀為咳嗽、咯痰、倦怠乏力、口干、黏痰、咽干、形體偏瘦、大便秘結、黃白相間痰、痰量少、易感冒、納呆、氣短、夜間咳嗽多、惡風、盜汗、舌紅、苔黃、苔薄、脈細。其中倦怠乏力、易感冒、納呆、氣短、惡風、苔薄、脈細為氣虛證候;黏痰、口干、咽干、形體偏瘦、大便秘結、痰量少、夜間咳嗽多、盜汗為陰虛證候;咳嗽、黃白相間痰、舌紅、苔黃為痰熱蘊肺證候，經專家小組討論后歸為氣陰兩虛、痰熱蘊肺型。第4類主要癥狀為咳嗽、口干、咯痰、黃痰、口苦、咯血、咯血鮮紅、煩躁易怒、胸痛、失眠、舌紅、苔黃、苔膩、苔厚、脈弦，其中口苦、咯血、咯血鮮紅、煩躁易怒、胸痛、舌紅、脈弦為肝火犯肺證候;咳嗽、口干、咯痰、黃痰、舌紅、苔黃、苔膩、苔厚為痰熱蘊肺證候，經專家小組討論后歸為肝火犯肺、痰熱蘊肺型。其中痰熱蘊肺證所占比例最大，為46.90%;其次為氣陰兩虛、痰熱蘊肺型及氣虛血瘀、痰濁壅肺型，分別為27.43%、16.81%;肝火犯肺、痰熱蘊肺型為 7.96%。證型可歸為實證及虛實夾雜兩大類，其中實證62例，占54.87%;虛證1例，占0.88%;虛實夾雜50例，占44.25%。

2.4 聚類證候分型與臨床辨證分型一致性比較 見表1。對聚類分析結果與臨床辨證分型進行一致性檢驗，結果顯示聚類證候分型與臨床辨證分型一致性高(K ＞ 0.8)[5]。

表1 聚類證候分型與臨床辨證分型一致性比較

4 討論

支氣管擴張屬中醫學“咳嗽”、“咳血”、“咯血”、“肺癰”等范疇。目前關于支氣管擴張的中醫分型雖然大多數均結合“痰、熱、虛、瘀”的病理特點進行辨證，但仍存在較多的分歧。但中醫證型是對疾病過程中的病理狀態的綜合描述，其涵蓋了諸如癥狀、體征、舌脈、氣候、年齡、體質等諸多因素相互作用的動態變化信息，如何從中尋找出其內在規律，是證候研究中的技術難點。聚類分析作為一種探索性的分類方法，可以將一組數據按照本身的內在規律較合理的分為幾類。這就大大縮小了以往全憑主觀判斷造成的誤差，使數據分析結果更具客觀性。

在本研究中，筆者通過使用聚類分析與專家意見相結合的方法，將113例支氣管擴張中醫證型分別歸納為痰熱蘊肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊肺型4類。其中痰熱蘊肺型所占比例最大，為46.90%;其次為氣陰兩虛、痰熱蘊肺型及氣虛血瘀、痰濁壅肺型，分別為27.43%、16.81%;肝火犯肺、痰熱蘊肺型為7.96%。證型可歸為實證及虛實夾雜兩大類，其中實證62例 (占54.87%)，虛證 1 例(占 0.88%)，虛實夾雜 50 例，(占44.25%)。以上數據說明:(1)痰熱蘊肺型為支氣管擴張臨床常見證型，這與李欣等[6]報道的563例支氣管擴張癥中痰熱蘊肺型所占比例最高相近。113例患者中咯痰112例，占99.12%。其中痰熱93例，占82.30%;痰濁19例，占16.81%，提示痰是支氣管擴張發病的主要病理因素。痰之產生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，痰伏于肺，復因外感、勞累、情志等因素誘發，因此痰成為支氣管擴張癥狀加劇的潛在“夙根”，從而體現了化痰法在支氣管擴張治療中的重要性。(2)具有熱象表現的病例共93例，占82.30%，以痰熱、肝火為主，常因外邪襲肺，煉液成痰或脾虛痰濕內生，上注于肺，郁久化熱，痰熱壅肺，蘊結不解，或因七情內傷，肝郁化火所致。這與傳統認為支氣管擴張多與“火、熱”證候有關的認識相符，從一個側面說明了本病論治中清熱法的重要性。(3)通過聚類得出的4類證型可歸為實證及虛實夾雜兩大類，其中單純實證62例(占 54.87%)，虛實夾雜例 50 例(占 44.25%)。本虛體現為肺脾氣虛、陰虛，標實則以痰、熱、肝火、血瘀為主，這與目前絕大學者認識大致相同。分析其原因，可能由于大多數患者就診時多為發作期，以標實為主，而所納入病例多為中老年人，病程超過5年的占大多數，其病程遷延，久病耗氣傷陰，故兼有氣虛、陰虛，正如《內經》所謂“邪之所湊，其氣必虛”，說明“正虛邪犯”是支氣管擴張的發病基礎，亦提示了中醫治療本病重視扶正祛邪的重要性，也為益氣、養陰治療提供了依據。(4)具有血瘀證表現的病例共19例，占16.81%，證實了“病久必虛”、“虛久必瘀”的中醫學理論。氣管擴張的發病機理主要強調痰、熱、虛、瘀等環節。病位在肺，與肝、脾、腎有關。病性為本虛標實，因實致虛，虛實夾雜。因此，中藥防治支氣管擴張治療上以扶正祛邪為基本治療原則，以化痰、清熱、益氣、補虛、活血為主要治法。

聚類證候分型與臨床辨證分型一致性較高，可能由于前瞻性臨床研究有明確的診斷標準、統一調查表格，減少了誤差所致。因此前瞻性證候研究具有較強的可信度，將聚類分析的方法運用于證候的研究，對于探討證候研究的方法學具有積極意義，也可為臨床治療提供相對可靠的辨證依據，為科學地進行中醫療效評估打下基礎。

[1]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2003:44.

[2]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷標準[M].南京:南京大學出版社，1995:125.

[3]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社，2002:86.

[4]國家技術監督局.中華人民共和國標準:中醫臨床診療術語證候部分[M].北京:中國中醫藥出版社，1997:112.

[5]王家良.臨床流行病學[M].上海:上?？茖W技術出版社，1999:187.

[6]李欣，吳銀根，張惠勇，等.支氣管擴張癥辨證模式初探[J]. 中西醫結合學報，2004，2(4):255 －257.

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