76例復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的救治體會

馮興斌

紅安縣杏花醫(yī)院外科，湖北 紅安 438401

復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷，傷情復(fù)雜，病情危重，診治難度較大，死亡率高。我院1991年-2008年度收治的76例復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的病人，獲得了一定的救治體會。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組男69例，女7例，年齡最小的有8歲，最大的有62歲，15－40歲，58例（76.3%）。

1.2 致傷原因

車禍傷43例（56.5%），墜落傷17例（22.3%），斗毆傷7例（9.2%），擠壓傷6例（7.9%），銳器刺傷3例（3.9%）。

1.3 損傷情況

每例損傷器官最少2個，最多達(dá)6個。其中脾破裂29例次，肝破裂18例次，胰腺破裂9例次，胃損傷7例次，十二指損傷4例次，小腸損傷24例次，結(jié)、直腸損傷17例次，腹膜后血腫9例次，腸系膜血管斷裂3例次，腸系膜血管破裂9例次，膀胱損傷5例次，輸尿管損傷4例次，橫膈損傷4例次。本組有腹部以外合并傷40例（52.6%），合并創(chuàng)傷性休克42例（55.2%），腹部閉合性損傷64例（84.2%），腹部開放性損傷12例（15.7%），腹部多臟器損傷40例（52.6%），腹部同一器官多處損傷17例（22.3%），應(yīng)用ISS以AIS－90版依據(jù)評分，本組ISS值小于等于25分者18例（23.7%），25－75分者54例（71%），75分以上者4例（5.2%）。本組接診患者均行腹穿檢查，若抽出0.1ml以上不凝固血液可以認(rèn)為腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷，若抽出混濁或膿性的穿刺可以認(rèn)為空腔臟器破裂，若抽出血性的混濁液體可以認(rèn)為實質(zhì)與空腔臟器損傷并存，腹穿情況見表1：

1.4 救治方法及結(jié)果

1.4.1 方法 本組均經(jīng)手術(shù)治療。其中邊抗休克邊開腹手術(shù)35例（46.1%）；入院后行緊急剖腹手術(shù)31例（40.7%）；經(jīng)密切觀察治療6小時后病情加重而行手術(shù)者10例（13.1%）。

1.4.2 結(jié)果 71例治愈，生存率93.4%，死亡5例，病死率6.6%。死亡原因，不可逆休克2例，MODS3例。5例死亡中均為三處以上合并傷或多發(fā)傷。ISS值在75分以上4例均死亡，占（100%），25－75分之間死亡1例占（1.9%）。

表1

2 討論

2.1 復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的診斷及漏診分析

腹部多發(fā)傷或同一臟器的多處傷以及合并的腹外傷，生理擾亂大，失血迅速，常使病人即刻處于休克狀態(tài)，病情危重，術(shù)前診斷困難。如術(shù)前對傷情估計不足，診斷猶豫，處理不及時，將很快危及生命。所以說診斷處理是否及時準(zhǔn)確往往比傷情本身更影響生存率。因此對此例病人須分秒必爭，積極采取措施，及時完成相關(guān)的輔助檢查。閉合性腹部損傷的診斷依據(jù)。（1）有外傷史；（2）傷后血壓下降，脈細(xì)數(shù)，尿少及神志改變；（3）腹穿有不凝固血或胃腸內(nèi)容物。腹穿是診斷腹部損傷的簡便、可靠的手段，其陽性率可達(dá)80%以上[2]，與本組腹穿結(jié)果基本一致。對空腔臟器空腹時穿孔或穿孔小并網(wǎng)膜包裹者，其陽性率低，但只要重復(fù)穿刺或腹腔灌洗可提高陽性率。開放性腹部損傷的診斷依據(jù)。①致傷物暴力大??；②傷道部位及方向；③腹部傷口脫出物及出血情況，休克程度；④腹部體征及腹外合并傷，初步可作診斷。對腹內(nèi)多臟器傷及同一器官的多處傷有賴于剖腹或腔鏡探查時應(yīng)仔細(xì)檢查。在診斷中還要注意有明顯頭顱、胸部及四肢損傷時，不能忽視閉合性腹部損傷。例如本組1例胃破裂的多發(fā)傷，在外院診斷為多發(fā)性肋骨骨折及右髖關(guān)節(jié)脫位，對患者腹脹、便秘未加注意，二周后轉(zhuǎn)入我院，腹腔大量積氣積膿，電解質(zhì)紊亂，當(dāng)即行胃修補(bǔ)術(shù)及腹腔引流，術(shù)后5天死于MODS。如受損當(dāng)時進(jìn)行腹部仔細(xì)檢查及腹穿不難發(fā)現(xiàn)胃破裂的診斷。對確診腹部某一臟器損傷時要注意鄰近臟器損傷的可能。如本組1例墜落傷致脾破裂病人行脾切除而漏診腸破裂，一周后再次手術(shù)，又因膈下膿腫及粘連性腸梗阻行第三、四次手術(shù)。因此，應(yīng)常規(guī)全面探查，不可滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷。強(qiáng)調(diào)病情危重匆匆結(jié)束手術(shù)是不妥當(dāng)?shù)?；對確診腹部某一臟器損傷時要注意本臟器的多處損傷的可能。如小腸、結(jié)腸的多處損傷。

2.2 復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的圍手術(shù)期處理是提高救治成功率的關(guān)鍵

圍手術(shù)期是從確定手術(shù)治療時起，止于這次手術(shù)基本結(jié)束的一段時間，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一段時間，包含了手術(shù)前準(zhǔn)備，改善一般情況，以致使病人能承受手術(shù)的一切條件，也是對腹部創(chuàng)傷病人處理的全過程。對有威脅生命的合并傷，如開放性氣胸、張力性氣胸、顱內(nèi)血腫、腦疝及明顯的大出血，應(yīng)優(yōu)先處理；對合并有呼吸道堵塞者應(yīng)清理呼吸道，吸氧，氣管插管或氣管切開，保證組織器官氧的需求；對休克者，選用兩條以上靜脈通路，快速輸入平衡鹽水，血液代用品，盡快輸血，保證血液的攜氧能力，以防MODS的發(fā)生。在抗休克治療無效或抗休克同時，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡快探查，切不可為了強(qiáng)調(diào)輔助檢查，而貽誤搶救時機(jī)。本組1例，上腹部及左下肢外傷，接診時血壓9/7、Kpa，腹穿陽性，立即抗休克治療，半小時后血壓升至15/11Kpa，考慮生命體征平穩(wěn)，而進(jìn)行腹部B超及左下肢拍片，檢查時再次出現(xiàn)休克，血壓降至8/6Kpa，搶救無效喪命?？紤]為腹腔臟器包膜下破裂或破裂血管的暫時凝血或低血壓所致的出血減緩，搬運(yùn)檢查加重?fù)p傷，以至失去手術(shù)機(jī)會而死亡。探查術(shù)中應(yīng)先清理血腫，在可能發(fā)生出血的部位鉗夾或堵塞壓迫控制出血，待血壓有所回升后再行徹底止血。探查過程中既要快速，又不能遺漏受損臟器，不可顧此失彼，特別應(yīng)注意十二指腸，胃底賁門部，直腸和腹膜后等臟器。手術(shù)應(yīng)力求簡單、有效，任何延長手術(shù)時間的做法都會增加重要臟器的負(fù)擔(dān)。如本組1例，肺、膈肌、脾多發(fā)傷患者，剖腹探查時未對膈肌和肺引起重視，而僅作脾切除，致使第二次修補(bǔ)膈肌和肺損傷，后因發(fā)生胃瘺，電解質(zhì)紊亂，死于MODS。所以對復(fù)雜的腹部創(chuàng)傷，術(shù)中應(yīng)逐一仔細(xì)檢查每個臟器，以便發(fā)現(xiàn)每個可凝的挫裂傷，是減少死亡的關(guān)鍵。多發(fā)性腹內(nèi)臟器損傷術(shù)后應(yīng)注意觀察心、肺、腎功能狀態(tài)，注意合理的營養(yǎng)支持。腹部手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)前為止，應(yīng)適當(dāng)限制糖的供應(yīng)量，防止產(chǎn)生過多的二氧化碳。大量廣譜抗生素應(yīng)在感染控制后立即停止或減量，以免造成腸道菌群失調(diào)，加重創(chuàng)傷的腸粘膜損傷。

2.3 死亡分析

本組死亡5例，根據(jù)Baker等1974年提出的ISS法對傷員傷情嚴(yán)重程度評定[1]，ISS大于75分者4例，無1例搶救成功，直接死于失血性休克，循環(huán)衰竭及嚴(yán)重的多發(fā)傷。25－75分者死亡1例，是由于漏診造成的，患者因左前臂雙骨折，胃三處破裂，行三次剖腹探查才查清損傷部位，致使患者遭受多次感染與手術(shù)，而死于MODS。腹部創(chuàng)傷的死亡與多發(fā)傷及多處合并傷有密切關(guān)系，ISS值越高，多發(fā)傷損傷部位越多。死亡率越高，對ISS值低者，應(yīng)盡量避免誤診及漏診，爭取手術(shù)時間，并且早期著手保護(hù)重要臟器功能，以防MODS的發(fā)生。以減少復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的死亡率。

2.4 加強(qiáng)創(chuàng)傷專業(yè)建設(shè)的必要性

隨著現(xiàn)代交通及高層建筑的發(fā)展，多發(fā)傷及多處合并傷在創(chuàng)傷中所占比例激增。一些國家在70年代初已法定創(chuàng)傷科須兼容處理胸、腹、腦、骨、血管及手外科的全面能力[3]。其意義尚不只縮短會診過程。只有全面訓(xùn)練創(chuàng)傷專業(yè)化醫(yī)師，才能對復(fù)雜性腹部創(chuàng)作的內(nèi)在聯(lián)系及整體影響全面認(rèn)識，制定出全面合理的診療計劃，分科會診因時間拖延、程序沖突與治療矛盾等問題，常在分割處理局部后無完善合理的整體治療計劃。所以在我國加強(qiáng)建設(shè)具有處理多發(fā)傷能力的創(chuàng)傷專業(yè)化隊伍乃當(dāng)務(wù)之急。

[1]陳維庭.醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷傷嚴(yán)重度評分法AIS-ISS法[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（1）：44－46.

[2]劉世恒.嚴(yán)重多發(fā)傷的特點和搶救環(huán)節(jié)分析[J].實用外科雜志，1990.

[3]高根五.腹部損傷的診斷處理進(jìn)展[J].創(chuàng)傷雜志，1988（4）：249.