腦梗塞并發肺部感染ICU治療46例報告

劉志鴻 盧愛麗 高偉娜

山東省即墨市人民醫院，山東 即墨 266200

肺部感染是腦梗塞的常見并發癥。若老年人發生腦梗塞并發肺部感染，易造成病情急、重，給治療帶來困難。我科2007年至今治療的46例腦梗塞并發肺部感染的患者，預后較好，現將經驗報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 全部病例來自于2007年1月—2010年1月于我科住院治療的急性腦梗塞合并肺部感染的患者，記46例，其中男35例，女11例；年齡41—78（56.8±7.3）歲。

納入標準：符合符合全國第四屆腦血管會議制定的急性腦梗塞的診斷標準[1]，經頭顱CT或MRI證實；起病至入院時間＜48小時。出現下列五項中任意三項者確定肺部感染：①雙肺有干濕性羅音和（或）不同程度的肺實變體征。②體溫升高≥38．5℃伴有血WBC計數≥10．0×109／L或≤4．0×109／L。③有咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀。④x線胸片或胸部CT示炎癥性改變。⑤痰培養獲得致病菌。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 開放靜脈通道，必要時予鎖骨下靜脈穿刺留置套管針；予心電、血氧監護；必要時每日做動脈血氧分析以指導治療；給予營養支持，對不能進食者予腸內營養乳劑；阿司匹林抗凝，枸櫞酸雷尼替丁保護胃粘膜，門冬氨酸鉀鎂改善水電解質平衡，降纖酶降纖，并對癥予降壓、降血糖等常規治療。

1.2.2 針對腦梗塞的治療 顱內壓高者予甘露醇連同呋塞米靜脈滴注以脫水降低顱內壓，銀杏達莫靜脈滴注改善腦循環，尼莫地平靜脈滴注增加腦血流量。

1.2.3 針對肺部感染的治療 予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染；每日給患者翻身拍背，一般每2小時拍背一次，有助于排痰，對于意識障礙不能自主排痰者予鼻導管吸痰；體溫持續高于38℃者予冰毯冰帽物理降溫；予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染效果不明顯時，考慮行纖維支氣管鏡沖洗、灌藥，并取痰培養，做藥敏+鑒定，選取敏感抗生素。采用OLYMPUS-P30型纖支鏡，術前用藥及操作均按常規進行，給予2%利多卡因噴霧麻醉，高頻呼吸機吸氧。患者取平臥位、頭稍后仰、去枕置肩下，經鼻插入纖支鏡，纖支鏡插入病變肺葉、肺段支氣管內先吸除下呼吸道分泌物，然后用含抗生素溶液（生理鹽水250ml加入慶大霉素16×104U）每次10—20ml，反復注吸，直至分泌物抽吸干凈，最后向病變肺段直接注入慶大霉素8×104U后，拔出鏡身。平均每周1—2次。本組中治療1次者19例，2次者3例，3次者1例。監測血氧，出現呼吸衰竭者給予雙水平氣道正壓呼吸機（BiPAP）經口鼻面罩正壓通氣治療，必要時行氣管插管。使外周SaO2＞90%。

2 結果

本組患者于ICU治療時間2—10周，平均（5.7±2.6）周。

經治療神經系統功能評分下降，有統計學差異（P＜0.05）。總有效率82.61%。具體情況見表1：

表1 患者神經系統功能評分及肺部感染療效表

3 討論

肺部感染是急性腦血管病的常見并發癥，分析主要原因，一是患者絕大多數有意識障礙和昏迷，致吞咽和咳嗽反射消失，排痰功能低下，痰液及分泌物滯留氣管內，造成支氣管阻塞，加之長期臥床，肺循環差易致肺部感染。二是腦梗塞后可致假性球麻痹，腦出血易引起腦干損傷，導致吞咽障礙，痰及口腔分泌物誤吸入氣管。顱內壓增高時的嘔吐，也會造成嘔吐物誤吸，導致肺部感染。筆者經驗，老年人出現腦梗塞并發肺部感染，預后較差。

ICU的設備及治療與護理措施更適合于這類情況的處理，可改善患者預后。本組患者經治療，神經系統功能評分下降，神經系統的功能恢復較好，肺部感染的改善有效率達82.61%。治療關鍵在于持續的心電和血氧監護，當需急救時可及時處理。用纖維支氣管鏡下沖洗和灌藥，可通過鏡下沖洗可稀釋、吸引而迅速排除下呼吸道分泌物，減少毒素吸收，局部注藥可提高病變局部的藥物濃度，有效控制感染，亦可大大縮短病程，減少全身抗生素用量[1]，從下呼吸道取痰培養干擾更少。當患者出現呼吸衰竭時及時的給予人工通氣也非常重要，及時改善患者的血氧。有研究認為有效的氣道管理保證呼吸道通暢是搶救腦梗塞并發肺部感染成功的關鍵[2]。

4 結論

ICU的設備、治療與護理措施適合治療急性腦梗塞并發肺部感染，可有效改善患者預后。

[1]劉昌起．呼吸疾病治療學[M]．天津：天津科學技術出版社，2000：95．

[2]彭美娟．16例腦梗塞并肺部感染致氣道阻塞的搶救護理[J]．國際醫藥衛生導報，2004，14：50．