經皮克氏針內固定與非手術方法治療兒童股骨干骨折療效分析

荊瑜鵬 李云龍 朱東波

江蘇省丹陽市人民醫院骨科，江蘇 丹陽 212300

兒童股骨干骨折較為常見，根據以往兒童骨折治療原則，一般采用牽引或小夾板外固定等保守治療。近年來隨著創傷外科技術的提高、內固定材料的開發及骨折治療觀念的更新，內固定手術已成為兒童骨干骨折可行的治療方法。1996年以來，我科共對32例兒童股骨干骨折施行閉合復位克氏針順行髓內固定配合有限皮牽引，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女14例，最大年齡12歲，最小3歲，平均年齡5歲，根據骨折線方向分類，橫骨折22例，斜骨折4例，螺旋骨折3例，粉碎骨折3例。

1.2 治療方法

14例采用非手術治療，即根據患兒年齡及骨折部位，采用皮牽引或骨牽引結合小夾板固定。平均牽引時間為14-28天，牽引致骨折處有較豐富骨痂生長為止，再改為小夾板固定或髖人字石膏固定，臥床休息2～3個月后負重行走。

18例采用進行經皮透視下順行穿針固定。進釘點位于大粗隆骨骺與股骨頸骨骺之間，并透視下操作以避免多次操作而損傷股骨頭血運，用電鉆鉆入骨折近端髓腔至骨折端，術者將骨折復位并維持，由助手將克氏針打入遠端髓腔，針尾予折彎后置于皮下。術后予2㎏重物持續皮牽引2-3周以減少克氏針負荷。

2 結果

32例患兒出院隨訪5～18個月，平均8個月，骨折均愈合，無骨不連，克氏針斷裂，骨骺損傷等并發癥，患兒無疼痛、無畸形、無跛行步態，膝關節活動正常，功能恢復良好，其中僅采用手術治療的患兒中2例發生釘尾刺激反應，1例稍對線不良。所有病例患肢髖關節及膝關節活動正常。表1為手術組與非手術組治療對比結果。

表1

3 討論

3.1 兒童股骨干骨折的特點

①兒童股骨干骨折是下肢常見的創傷，占全部小兒骨折與骺損傷的2%，占下肢骨折的10.6%，男女之比為2∶1，發病年齡峰值在5歲，近年發病率有上升趨勢。②兒童股骨干骨折具有愈合能力強，生長再塑形能力突出，骨折愈合后具有一定過度生長能力的特點。如2－5歲骨折愈合后側方成角小于15度，前后成角小于20度，短縮小于2㎝，都是可以接受的。

3.2 兒童股骨干骨折傳統治療方法

①牽引治療：包括皮牽引和骨牽引，皮牽引主要適用于嬰兒、3歲以前的兒童，不適用于3歲以上；體重超過30～35磅者；直腿抬高不能達90°的患兒。而對不適應皮牽引以及需要較長期牽引的患兒，應首選骨牽引，目前常用股骨遠端牽引。盡量少用脛骨近端牽引，因其可能發生骨骺損傷、脛骨結節骺早閉出現膝后翻、半脫位甚至脫位。②石膏夾板固定：Greene等認為此法除具備與Pavl ik固定帶相同優點外，還比其經濟舒適。③髖人字石膏固定：常用1-6于歲學齡前兒童，傷后1～2天固定，此法費用最省，住院時間最短。但不適于大面積軟組織傷，多發傷以及骨折重疊＞2㎝者。④牽引后髖人字石膏固定：適用于6～10歲兒童，小于6歲伴有肢體短縮用立即或早期石膏固定失敗者。于骨牽引2-3周待骨痂形成，且患處無觸痛，骨折無移位情況下進行，其優點在于可以先用X線了解骨折軸線，判定是否再繼續牽引，缺點是住院時間長，不適用于青少年。

3.3 近20年來治療進展

①外固定架：適用于開放性骨折；多發傷；同側股骨、脛骨骨折；骨折伴有明顯的短縮畸形。其缺點有易發生針道感染和再骨折等并發癥。因此不少學者提出其最佳適應證為：2～12歲伴有多發傷；骨折難以用其他方法處理的粉碎骨折；GradeⅢ型開放性骨折。②鋼板固定：適應癥與外固定架相似。當內側骨皮質粉碎時，必須植骨，以防鋼板折斷骨不連。但由于需要較大的手術操作和二次手術取出內固定，不少學者認為其不是最好的手術治療方法。③堅強髓內針：適應證為10～16歲青少年股骨干骨折。④彈性髓內針：適應證與外固定架相似，但比外固定架！堅強髓內針并發癥少。嬰幼兒限制使用，粉碎性骨折為相對禁忌證。自1986年Mann提出應用類似Rush針的彈性髓內釘治療小兒股骨干骨折的方法以來，已有國內外許多學者對此法進行了報導，并成為對6歲以上兒童股骨干骨折治療的一種新時尚。Ho CA和Moroz LA等報導此法在超過10歲或11歲兒童時并發癥顯著增多，Moroz LA并認為在患兒在超過49kg時并發癥將上升至5倍左右。

3.4 兒童股骨骨折的主要并發癥

①成角或旋轉畸形：成角畸形在股骨骨折中經常發生，但極少致殘，這與兒童股骨有較強的塑形能力有關，新生兒甚至可忍受在矢狀面高達45°的成角，但側方成角需盡量避免。在股骨上1/3骨折通常向外側成角，因此在牽引時患肢需外展35°～45°。②過度生長或短縮愈合：A、過度生長是兒童股骨干骨折中最常見的問題。骨折能刺激過度生長，一般認為發生在傷后6個月，并可持續1～2年，其程度與軟組織損傷范圍，肢體短縮的程度有關。B、短縮愈合亦是兒童股骨干骨折中常見的問題。大齡患兒肌肉發達，常使得短縮更嚴重，因此在采用牽引治療時需保證足夠的牽引重量及時間。通常認為：雙下肢不等長在1㎝以內是不易被察覺的，而超過2㎝便會出現跛行，繼而出現脊柱側彎，背痛等并發癥。

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