清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對部分血清免疫學指標的影響＊

冷建春 王衛星 李永新 李 軍 指導 陳紹宏

清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對部分血清免疫學指標的影響＊

冷建春1王衛星1李永新2李 軍2指導 陳紹宏1

目的觀察中藥清瘟敗毒飲對膿毒癥 (氣營兩燔證)的臨床療效以及對部分血清免疫學指標的影響。方法將38例膿毒癥患者隨機分為西醫常規治療加清瘟敗毒飲組(治療組)18例與西醫常規治療組(對照組)20例，療程7d;分別比較治療前后中醫證候積分、APACHEⅡ評分以及治療后外周靜脈血IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α水平的變化。結果兩組總療效相近，治療組臨床控制率高于對照組;治療后兩組患者中醫證候積分和APACHEⅡ評分均明顯下降，IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α水平均降低，而治療組降幅大于對照組。結論清瘟敗毒飲能提高膿毒癥的療效，有抑制早期膿毒癥患者過度免疫應答、減少過度免疫應答對機體自身的損害方面的作用。

膿毒癥 免疫調節 清瘟敗毒飲

1成都中醫藥大學附屬醫院(成都610072)

2成都中醫藥大學碩士研究生(成都610072)

＊成都中醫藥大學科技發展基金重點項目(No.ZRZD200506)

膿毒癥 (Sepsis)及其引起的多臟器功能障礙綜合征(MODS)是感染性疾病住院患者最主要的致死原因之一。雖然近年來對于膿毒癥及其并發癥的認識和治療研究取得了一定進展，但膿毒癥的病死率仍然居高不下。我院急診科在膿毒癥的氣營兩燔證階段應用清瘟敗毒飲治療，取得較好療效，并發現該中西醫結合治療方法對患者的部分血清免疫學指標有調節影響作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月－2009年12月間我院收治的符合膿毒癥新診斷標準[1]的患者38例隨機分為治療組18例與對照組20例。排除中醫辨證不屬氣營兩燔證、中藥過敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統疾病、免疫系統疾病者。兩組患者的年齡、性別以及原發疾病經統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法 兩組患者的西醫治療方法參照《2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南》[2]和衛生部制定的《抗生素臨床應用指導原則》制定，具體包括:(1)根據細菌培養及藥敏試驗結果選用敏感抗生素;(2)積極補充血容量、維持電解質和酸堿平衡、補充各種維生素;(3)積極治療原發病;(4)根據病情進行相應器官功能支持;(5)氧療;(6)重癥監護。在此基礎上，治療組加服清瘟敗毒飲(石膏30g，生地黃15g，黃連 10g，水牛角 30g，梔子 15g，黃芩 15g，知母 15g，赤芍30g，桔梗 15g，玄參 30g，丹皮 10g，連翹 15g，竹葉 15g，甘草10g。由我院藥劑科煎藥房用煎藥機統一煎制、分包，每包100mL)口服或鼻飼，每次100mL，每日3次，于入院后3h以內給藥。兩組均治療7d后評價療效。

1.3 觀察項目 觀察患者的神志狀態、體溫、肌膚出血點或瘀斑、煩躁、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質舌苔及脈象等中醫證候變化情況，并應用APACHEⅡ評分評價患者治療前后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志狀況、血液相關檢測檢測指標(血常規、電解質、肝腎功能、血氣分析、血糖等)的變化情況，測定兩組患者治療前和治療7d后靜脈血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α的水平(值)。

1.4 療效標準 臨床療效的評定采用尼莫地平評分法，具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(1993年)擬定。臨床控制:療效指數90% ～100%。顯效:療效指數70% ～90%。有效:療效指數30% ～70%。無效:療效指數 ＜30%。

1.5 統計學處理 應用SPSS 10.0統計軟件。計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結果示兩組總有效率相近(P＞0.05)，考慮與樣本量偏小有關。治療組臨床控制率高于對照組(P＜0.05)。兩組無效病例均為死亡病例，死因均為MODS。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組積分明顯下降(P＜0.05)，而治療組下降幅度更為顯著(P ＜ 0.05)。

表2 兩組中醫證候積分比較(分，±s)

表2 兩組中醫證候積分比較(分，±s)

與本組治療前比較，＊P ＜0.05。下同

n組別治療組對照組18 20治療前18.67 ±2.93 18.05 ±2.96治療后10.39 ±1.33＊△13.15 ±1.95＊

2.3 兩組APACHEⅡ評分比較 見表3。治療后兩組患者的評分均明顯下降(P ＜0.05或0.01)，而治療組下降幅度大于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組APACHEⅡ評分比較(分，±s)

表3 兩組APACHEⅡ評分比較(分，±s)

n組別治療組對照組18 20治療前21.35 ±3.84 19.89 ±2.76治療后8.5 ± 2.06＊△13.0 ± 3.41＊

2.4 兩組血清免疫學指標變化比較 見表4。治療后兩組血清免疫學指標水平均下降(P＜0.05或0.01)，而治療組IgA、CRP、TNF－α下降幅度大于對照組(P＜ 0.05)。

表4 兩組血清免疫學指標比較(±s)

表4 兩組血清免疫學指標比較(±s)

C3組別治療組(n=18)對照組(n=20)治療前治療后治療前治療后IgG(g/L)25.73±8.29 23.47±6.21 27.35±5.01 25.44±5.29 IgA(g/L)4.21±3.21 3.58±4.42＊△4.50±2.75 4.56±3.37 IgM(g/L)10.75±2.43 11.59±1.76 13.73±1.19 13.86±0.74(g/L)1.77±0.14 1.22±0.20＊1.73±0.17 1.45±0.15＊CRP(mg/L)135.80±30.20 7.61±1.15＊＊△115.80±27.68 6.21±3.40＊＊TNF－α(pg/L)101.11±18.00 50.89±12.48＊＊△99.35±24.67 77.53±23.33＊

3 討論

膿毒癥是由感染導致的全身急性炎癥反應綜合征，是嚴重感染、創傷、燒傷、休克、大手術后常見的并發癥，也是危重患者重要的死亡原因。過去曾認為膿毒癥是一種失控的、持久的炎癥反應，是炎癥反應失控導致患者死亡，應用大量抗炎措施治療膿毒癥，包括促炎性細胞因子抗體和抗內毒素治療等。雖然在動物實驗中取得了一定的療效，但是臨床應用并沒有收到預期的效果。近來研究表明，在膿毒癥的發生發展中，機體的免疫功能紊亂起著重要作用[3－4]。在膿毒癥的發病過程中，早期由于大量的炎癥因子釋放刺激，導致機體免疫處于免疫激活狀態，后期由于免疫物質大量消耗、大量淋巴細胞的凋亡，機體處于免疫抑制狀態，研究顯示，在膿毒癥的初始階段，膿毒癥以大量分泌炎性介質為主要特征;隨著膿毒癥的進展，機體可能經歷了一個免疫抑制階段[5]，表現為淋巴細胞的增殖能力下降、呈現以Ⅱ型輔助性T細胞 (Th2)反應為主的免疫反應和大量淋巴細胞的凋亡等，從而機體對病原體的易感性明顯增加。本觀察顯示，早期膿毒癥(氣營兩燔)患者的血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP水平均顯著升高，說明此時患者機體由于大量的炎癥因子釋放刺激，導致機體免疫處于免疫激活狀態，結果與膿毒癥的免疫學紊亂特征基本一致。

膿毒癥屬于中醫學“外感熱病”范疇，患者可出現發熱面赤、煩躁、肌膚出血點或瘀斑、神志異常、口渴、便秘、舌紅、脈數等氣營兩燔證候。清瘟敗毒飲是治療氣營兩燔癥的代表方。本觀察顯示，與對照組比較，應用清瘟敗毒飲的中西醫結合治療組患者的治療組臨床控制率優于對照組，中醫證候積分和APACHEⅡ評分的下降也優于對照組，治療后中西醫結合治療組的血清 IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α水平下降幅度亦優于對照組，顯示在膿毒癥的氣營兩燔證階段，應用清瘟敗毒飲中西醫結合治療能進一步提高臨床療效，這可能與其減輕膿毒癥早期的過度炎性反應[6]、調節免疫應答，從而減輕由此對機體的損害作用有關，值得今后深入研究。

[1]姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識[J]. 中國危重病急救醫學，2004，16(6):321.

[2]吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續醫學教育，2008，22(1):52－60.

[3]姚詠明.免疫功能紊亂在膿毒癥發病中的作用及意義[J].中國危重病急救醫學，2007，19(3):138－141.

[4]Oberholzer A，Oberholzer C，Moldawer L L，et al.Sepsis syndromes:understanding the role of innate and acquired immunity[J].Shock，2001，16:83 － 96.

[5]冷建春，王衛星，李巧林等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細胞因子的影響 [J].中國中醫藥信息雜志，2009，16(6):11 －13.

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