食管胃吻合術后胸腔內熱灌注化療的實驗研究

張志輝 王宗福 穆玉恕 高松 紀波

1 材料和方法

1.1 一般資料 雜種犬12只，雌雄不分，體重13.5～25 kg。靜注戊巴比妥鈉(30 mg/kg)麻醉后，氣管內插管接麻醉呼吸機，取左側第7肋間后外側切口進胸，切開縱隔胸膜游離下段食管，切開膈肌游離胃，距賁門4 cm處切斷食管，應用國產吻合器(上海25 mm)將近端食管與胃后壁行端側吻合，(除第一例外)余者11例均在吻合術后用胃壁漿肌層環行包埋吻合口6針;胃前壁造瘺置入16#胃管，縫合膈肌。抽外周血備檢。采灌注前標本(胃壁、胸膜、肺組織)固定備檢。置灌注管、排液引流管于胸腔內，外接無菌的體外循環專用塑料管道，在體外循環泵驅動下將胸腔內灌注液引入體外恒溫水浴溫箱進行熱交換后再泵入胸腔內。溫熱鹽水加順鉑(100 mg/m2)循環灌注1 h，監測胸腔內溫度，通過調節體外循環泵流量保持胸內溫度(43℃ ±0.5℃)。采集熱灌注后外周血備檢。采灌注后標本(胃壁、胸膜、肺組織)固定備檢。術畢關閉胸腔，置胸腔閉式引流管一根，送動物室靜脈營養(能量330 kj/kg日液量60 ml/kg日)7 d，抗生素預防感染治療7 d。熱灌注期間監測心率、肛溫變化。測定灌注前后肝功、腎功、心臟功能(肌鈣蛋白)變化。取灌注前后胸膜、肺組織，胃壁組織行大體標本，光鏡、電鏡觀察，觀察組織形態學變化。術后7 d處死動物觀察吻合口愈合情況(大體、光鏡)。

2 結果

2.1 熱灌注前后肝功(ALT)、腎功(BUN CR)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)變化差別無統計學意義(P＞0.05)。

表1 熱灌注前后肝功、腎功、心肌肌鈣蛋白的變化

表2 熱灌注過程中犬的心率、體溫的變化

2.2 犬的生命體征變化 灌注化療過程中犬的心率，體溫都有一定程度的升高，但1 h后漸恢復正常。

2.3 灌注前后形態學變化 大體觀察:灌注前胸膜及肺組織表面淡紅色，無充血水腫，胃壁無充血;灌注后胸膜及肺組織表面輕度充血水腫，胃壁充血較輕。光鏡觀察:灌注前肺組織無充血;灌注后肺組織充血水腫，細胞間滲出液增加，并見灶性出血。胃壁漿膜層炎細胞浸潤。掃描電鏡觀察:灌注前，胃漿膜間皮細胞大小均一，排列規整。胸膜間皮細胞梭形交織，排列規整，絨毛豐富。而灌注后，胃漿膜間皮細胞大小不一，排列不規則，有細胞缺失，間質細胞腫脹。胸膜組織細胞間隙加大，排列不規則，大小不一，絨毛較少，部分細胞缺失。

透射電鏡觀察:肺組織熱灌注前，細胞呈立方形，基底部附著基膜;游離面，基底面接觸面有短微絨毛存在;胞質豐富;板層小體較多，有成熟的板層小體;細胞核大而圓，核明顯。相鄰細胞之間有緊密連接。很少查見細胞調亡。熱灌注后，核膜有間隙，核周池腫脹;板層小體空泡化，微絨毛脫落，細胞器減少;糖原顆粒增多，線粒體腫脹，嵴模糊。核變性有切跡，異染色質邊聚，常染色質呈團塊狀;核溶解。核膜模糊。

2.4 動物存活情況 1例術后第1天突然死亡，死于麻醉過深。1例術后7 d死于吻合口瘺，此例實驗動物應用國產吻合器(上海25 mm)將近端食管與胃后壁端側吻合，未在吻合后用胃壁漿肌層環行包埋吻合口。余實驗動物存活均在術后7 d處死。大體觀，胸腔內粘連形成。胸腔內少許積液，無感染征象。吻合口與后胸壁及肺粘連形成，吻合口愈合較好，部分吻合釘或線結周圍有炎性反應區。鏡下觀:胃食管胃吻合口處纖維結締組織連接，愈合。部分線結或吻合釘附近有少許壞死細胞侵潤。

3 討論

體腔內熱灌注化療能最大限度地提高生物療效盡量減少化療藥物的全身毒性作用，胸腔內熱灌注化療已成功用于臨床治療癌性胸水及惡性胸膜間皮瘤和惡性間腹腫瘤等疾病［1，2］。本實驗通過控制灌注藥液溫度的辦法來實現熱療與化療的結合。實驗犬心率、體溫等生命學的影響是一過性的。胸腔內熱灌注化療對胸膜、肺組織有一定的損傷，對正常細胞產生一定的破壞，但不影響肺功能。

本實驗采用術后7 d的吻合口的愈合情況作為觀察指標。本實驗中1例發生吻合口瘺，第7天死亡，瘺形成原因可能為熱灌注損傷到吻合口組織。此例實驗動物應用國產吻合器(上海25 mm)將近端食管與胃后壁端側吻合，未在吻合后用胃壁漿肌層環行包埋吻合口。而后來實驗犬均在吻合后用胃壁漿肌層環行包埋吻合口6針。靜脈營養(能量330kj/kg日液量60 ml/kg)7 d，抗生素預防感染治療7 d而未發生吻合口瘺，預定時間處死實驗犬發現吻合口愈合好。從而說明:只要嚴密吻合胃食管吻合口后，再行胸腔內熱灌注化療1 h，對實驗犬吻合口的影響是輕微的，也是安全的。

［1］康明強，等.循環胸腔熱灌注治療肺癌胸水及其機制探討.中華醫學雜志，2001，81(19):1176-1179

［2］Giovanni-B.Pleukal space perfusion with cisplantin in the multimoality treatment of malignant mesotherlioma:Afeasibility and pharmacokinetic study.J-Thora Cardiovasc-Surg，1999，117(4):759-765.