周紹華教授抑郁癥醫案數據挖掘分析*

洪 霞 毛麗君 吳小明 寧 俠 劉紅梅 司 維 魯 巖 陳 冬 朱正祥

中國中醫科學院西苑醫院神經一科(北京 100091)

當代中國名老中醫的診療經驗,是他們在臨床實踐中與中醫學理論結合、突破、創新的結果,包含了中醫基礎理論的原則和名老中醫的獨創心得或見解,是發展中醫藥學的寶貴財富[1]。名老中醫臨床經驗和學術思想的繼承是一項宏大而艱巨的學術工程,對中醫藥學術發展具有相當重要的價值和長遠的意義[2]。中國中醫科學院西苑醫院周紹華教授從事神經內科中西醫結合臨床工作 40余年,積累了豐富的診療經驗,尤其是在抑郁癥的治療方面,形成了自己獨特的臨證思辨特點。本研究以周紹華教授治療抑郁癥為切入點,利用數據庫及數據挖掘技術對周紹華教授中醫診療醫案進行統計分析和數據挖掘研究,以總結其診治抑郁癥的中醫思辨規律和學術思想。

1 臨床資料 1.1 診斷標準 抑郁癥的診斷標準:參照中華醫學會精神科學會制定的《中國精神病分類與診斷標準 (CCMD-II I)》[3]。

1.2 納入標準 門診診斷為抑郁癥的患者;患者經周紹華教授治療,處以方藥;辨證、用方、用藥記錄完整。

1.3 一般資料 資料來源于2008年10月-2010年 8月期間,在中國中醫科學院西苑醫院周紹華教授專家門診就診的患者。病案內容按“十一五”國家科技支撐計劃“名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究”項目的統一格式記錄,重點在于保持周教授診療過程的原貌。具體包括以下內容:①患者一般信息:包括姓名、性別、年齡、住院號等。②臨床表現信息:包括患者的癥狀、體征、舌象、脈象,尤其側重于記錄周紹華教授重點關注的癥狀和體征。③中醫辨證和立法:根據周紹華教授對實際病例的講解進行記錄。④處方用藥:按照門診實際處方如實記錄藥物及用量。共收集病例101例 ,其中男性 68例 (67.3%),女性 33例 (32.7%)。年齡最大的 83歲,最小的 16歲。

2 方 法 2.1 數據庫建設 采用十一五國家科技支撐計劃“老中醫學術思想群體規律分析挖掘方法研究”課題組研制的科研病例采集系統,制定結構化電子病歷采集模板,將初診病例資料錄入到病例采集系統進行數據挖掘。

2.2 分析方法 利用 SQL Server工具,對癥狀、證型及立法、方藥等頻次進行描述性統計。

3 結 果 3.1 主要癥狀特點 納入的 101例抑郁癥患者中,臨床癥狀共有 31個,按頻次排在前10位的有:失眠多夢(87.1%,88/101)、憂郁不暢 (84.2%,85/101)、心煩易怒 (75.2%,76/101)、思慮過度(50.5%,51/101)、不思飲食 (43.6%,44/101)、乏力(40.6%,41/101)、膽小怕事 (33.7%,34/101)、健忘(32.7%,33/101)、神疲 (31.7%,32/101)、緊張 (30.7%,31/101)。此外,還有心慌心悸、胸悶、頭暈、委屈易哭、汗出、氣短、怕冷、口干、喜嘆息、腹脹、大便干、麻木、肩背疼痛等癥狀。舌質以紅舌(42次,41.6%)、淡紅舌 (17次 ,16.8%)、暗紅舌 (12次 ,11.9%)、紫暗舌(12次 ,11.9%)、淡舌 (7次 ,6.9%)為主 ,舌苔以薄白苔 (39次 ,38.6%)、薄黃苔 (37次 ,36.6%)、黃苔 (7次,6.9%)、黃厚苔(5次,5%)為主。脈象以沉細脈(38次 ,37.6%)、細脈 (10次 ,9.9%)、數脈 (7次 ,6.9%)、弦滑脈 (7次 ,6.9%)、弦細 (7次 ,6.9%)為主。

3.2 證候與立法 101例出現了 17個證候種類,同一病例往往含有多個證候種類,出現8次以上的有以下 8種。 (見表 1)

表1 101例抑郁癥患者常見證候頻率

此外還有瘀血阻絡證 (4次)、肝陽上亢證(3次)、寒凝經脈證(2次)、肝腎陰虛證(2)等9個證型。與證候相對應,治療上以疏肝解郁(68次)、補益心脾 (25次)、滋補心陰 (23次)、清熱化痰(22次)、清熱除煩(14次 )、補心膽之氣 (13次 )、益氣養陰 (13次 )、交通心腎(8次)為主要立法。

3.3 總體用藥特征 周教授治療101例抑郁癥患者的用藥頻數在 18次以上有30味。 (見表2)

周教授治療抑郁癥用藥排在前 12位的的是炒棗仁、炒遠志、北柴胡、茯神、全當歸、五味子、麥門冬、制香附、生龍齒、合歡皮、炒梔子、潞黨參。其中炒棗仁、北柴胡是周教授研制的郁舒顆粒的主要組成成分。

3.4 證-藥分布規律

3.4.1 肝氣郁結證用藥規律:周教授治療抑郁癥肝氣郁結證用藥排在前 15位的是:炒棗仁(91.3%,63/69)、炒遠志 (87.0%,60/69)、北柴胡 (85.5%,59/69)、茯神 (63.8%,44/69)、全當歸 (62.3%,43/69)、制香附 (60.9%,42/69)、五味子 (59.4%,41/69)、炒梔子(52.2%,36/69)、合歡皮 (50.7%,35/69)、麥門冬 (50.7%,35/69)、生龍齒 (47.8%,33/69)、潞黨參 (46.4%,32/69)、炙甘草 (42.0%,29/69)、炒白術 (40.6,28/69)、凌霄花(33.3%,23/69)。其中北柴胡、茯神、當歸、白術、炙甘草為逍遙散的組成成分。

3.4.2 心脾兩虛證用藥規律:心脾兩虛證用藥前 15位的是:炒白術(96.2%,25/26)、炒遠志(92.3%,24/26)、炒棗仁 (92.3%,24/26)、北柴胡 (88.5%,23/26)、茯神 (88.5%,23/26)、全當歸 (88.5%,23/26)、炙黃芪 (80.8%,21/26)、潞黨參 (76.9%,20/26)、大棗 (65.4%,17/26)、炒梔子 (61.5%,16/26)、合歡皮(57.7%,15/26)、制香附 (57.7%,15/26)、五味子 (50.0%,13/26)、廣木香 (50.0%,13/26)、麥門冬 (46.2%,12/26)。其中前 9位加之第 14位構成了歸脾湯。

表2 101例抑郁癥患者總體用藥分布規律

3.4.3 心陰不足證用藥規律:心陰不足證用藥前 15位的是:柏子仁(95.8%,23/24)、炒棗仁(95.8%,23/24)、炒遠志 (91.7%,22/24)、麥門冬 (91.7%,22/24)、天冬 (87.5%,21/24)、五味子 (87.5%,21/24)、玄參 (83.3%,20/24)、丹參 (83.3%,20/24)、 北柴胡 (70.8%,17/24)、北沙參 (70.8%,17/24)、凌霄花 (66.7%,16/24)、太子參 (66.7%,16/24)、炒梔子 (62.5%,15/24)、合歡皮 (58.3%,14/24)、玳玳花(54.2%,13/24)。其中前 8位加之第 12位是天王補心丹的組成。

3.4.4 痰熱內擾證用藥規律:痰熱內擾證用藥前 15位的是:半夏(95.7%,22/23)、炒遠志(91.3%,21/23)、炒棗仁 (87.0%,20/23)、茯神 (78.3%,18/23)、生龍齒 (69.6%,16/23)、炙甘草 (65.2%,15/23)、制香附 (56.5%,13/23)、全當歸 (56.5%,13/23)、黃芩(52.2%,12/23)、合歡皮 (43.5%,10/23)、砂仁 (43.5%,10/23)、竹茹 (39.1%,9/23)、炒白術 (39.1%,9/23)、炒梔子 (34.8%,8/23)、炒枳實 (34.8%,8/23)。其中半夏、茯神、炙甘草、黃芩、竹茹、枳實為黃芩溫膽湯的組成。

3.4.5 心膽氣虛證用藥規律:心膽氣虛證用藥前 12位的是:炒棗仁 (100%,14/14)、生龍齒(100%,14/14)、炒遠志 (92.9,13/14)、茯神 (92.9,13/14)、五味子 (92.9,13/14)、紫石英 (78.6%,11/14)、北柴胡(78.6%,11/14)、石菖蒲 (71.4%,10/14)、麥門冬 (71.4%,10/14)、全當歸 (71.4%,10/14)、潞黨參 (64.3%,9/14)、撫川芎 (64.3%,9/14)。其中生龍齒、炒遠志、茯神、石菖蒲、潞黨參為安神定志丸的組成。

3.4.6 氣陰兩虛證用藥規律:氣陰兩虛證用藥前 12位的是:五味子(100%,13/13)、麥門冬 (92.3%,12/13)、炒遠志 (92.3%,12/13)、炒棗仁 (92.3%,12/13)、北柴胡 (84.6%,11/13)、茯神 (76.9%,10/13)、制香附 (76.9%,10/13)、生龍齒 (69.2%,9/13)、全當歸(69.2%,9/13)、撫川芎 (69.2%,9/13)、潞黨參 (69.2%,9/13)、紫石英 (61.5%,8/13)。其中前兩位的五味子、麥門冬與潞黨參構成生脈飲的組成。

3.4.7 虛熱內擾證用藥規律:虛熱內擾證用藥前 10位的是:炒棗仁(100%,11/11)、炒遠志 (90.9%,10/11)、炒梔子 (72.7%,8/11)、浮小麥 (72.7%,8/11)、生龍齒 (72.7%,8/11)、炙甘草 (72.7%,8/11)、制香附 (63.6%,7/11)、紫石英 (63.6%,7/11)、茯神 (63.6%,7/11)、大棗(63.6%,7/11)。其中浮小麥、大棗和炙甘草為甘麥大棗湯的組成。

3.4.8 心腎不交證用藥規律:心腎不交證用藥前 10位的是:炒遠志(100%,8/8)、炒棗仁 (100%,8/8)、北柴胡 (87.5%,7/8)、黃 連 (87.5%,7/8)、肉桂(87.5%,7/8)、生龍齒 (87.5%,7/8)、五味子 (75.0%,6/8)、紫石英 (75.0%,6/8)、茯神 (75.0%,6/8)、潞黨參(62.5%,5/8)。其中黃連和肉桂構成了交泰丸的組成。

4 討 論 從以上的數據挖掘的結果可以看出,周紹華教授治療抑郁癥提倡辨證論治,根據不同的證型選用不同的方劑。從周紹華教授治療的101患者的中醫證侯來看,常見證型為肝氣郁結證、心脾兩虛證、心陰不足證、痰熱內擾證、心膽氣虛證、氣陰兩虛證、虛熱內擾證、心腎不交證。其中肝氣郁結證所占的比例是最多的,占總數的一半以上,其次是心脾兩虛和心陰不足。周教授認為抑郁癥的發生是由于情志所傷,肝氣郁結,逐漸引起五臟氣機不和所致,因此氣機郁滯為其主要的病機。因此周教授提倡各種證型的治療都應注意疏肝解郁法的運用。從以上數據挖掘的立法方面來看,疏肝解郁法是使用頻次最多的立法,其次是補益心脾法、滋補心陰法等,充分體現了周教授治療抑郁癥的辨證思路和學術思想。從選方來看,周教授常用的方劑為逍遙散、歸脾湯、天王補心丹、黃芩溫膽湯、安神定志丸、生脈飲、甘麥大棗湯及交泰丸。由于心腎不交證的醫案數較少,未能反映出周紹華教授治療心腎不交證的用藥特點,周教授對此進行了補充,周教授指出,對于心腎不交證的抑郁癥的治療除選用交泰丸以外,還可選用酸棗仁湯以交通心腎。從這一點我們可以看出,單純依據數據挖掘結果來分析名老中醫的用藥經驗有一定的局限性,并不能完全反映名老中醫的所有學術思想,因此,通過數據挖掘分析得出的結果還需要經過名老中醫的確認和補充。

從以上總體用藥特征看,周紹華教授治療抑郁癥最常用的藥物為炒遠志、炒棗仁和北柴胡。炒棗仁歸肝、心經,能養心陰、益肝血而寧心安神,主要用于心肝血虛引起的失眠、驚悸怔忡等證。炒遠志具有寧心安神、祛痰開竅之功效。北柴胡具有疏肝解郁之功,常用于肝氣郁結證[4]。以北柴胡和炒棗仁為主要成分的郁舒顆粒是周紹華教授在多年治療抑郁癥的臨床經驗基礎上研制的院內制劑,臨床試驗研究表明郁舒顆粒治療抑郁癥的療效與氟西汀相當,并且服用安全,未發現不良反應及副反應。動物實驗研究可明顯抑制利血平效應引起的小鼠眼瞼下垂及自主活動減少,顯著增加腦內去甲腎上腺素(NE)、5一羥色胺(5-HT)的含量,且增加 NE含量的作用更為明顯,表明郁舒顆粒有抗抑郁作用,尤其對調節情緒有一定的作用[5]。

本研究通過采集周紹華教授治療抑郁癥的醫案,利用科研病例采集系統進行數據挖掘分析,在一定的程度上客觀的反映了周紹華教授中醫治療抑郁癥的經驗和學術思想,為我們青年醫師治療抑郁癥提供了參考和借鑒。同時,數據挖掘技術為名老中醫的學術思想傳承提供了一定方法和手段,值得推廣。

[1]孫艷秋.基于數據挖掘技術名老中醫經驗傳承的研究 [J],遼寧中醫藥大學學報 ,2010,12(1):223.

[2]孟長海,王治英.名老中醫經驗繼承工作納入中醫研究生培養體系的意義和策略 [J].中醫教育,2006,25(9):50.

[3]中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類及診斷標準 [M].第 3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:85-90.

[4]全國高等中醫藥教材編審委員會.中藥學[M].第 5版.上海:上?？茖W技術出版社,1997:191,192,30.

[5]毛麗君.郁舒顆粒治療抑郁癥 70例的療效觀察[J],中西醫結合心腦血管病雜志,2006,4(12):1048.