重癥醫學的規范 發展與未來

宋巖

(沈陽醫學院奉天醫院 ICU,遼寧 沈陽 110024)

重癥醫學 (critical care medicine,CCM)是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床學科。重癥加強治療病房 (intensive care unit,ICU)是重癥醫學學科的臨床基地,對因各種原因導致的一個或多個器官與系統的功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者,可以及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術,是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。ICU應用先進的診斷、監護和治療設備與技術對患者病情進行連續、動態的定性和定量的觀察,并通過有效的干預措施,為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持,從而改善和提高患者的生存質量。重癥患者的生命支持技術水平直接反映醫院的綜合救治能力,體現醫院的整體醫療實力,是醫院現代化的重要標志。重癥醫學學科規范和發展是社會現代化與醫學學科發展的必然趨勢[1]。

1 推動 CCM發展的相關因素

推動 CCM發展的相關因素包括：人類對危及生命的嚴重疾患或并發癥發生機制的深入認識;衰竭臟器功能的支持與治療手段的完善;高科技含量的先進技術在檢測、監護與治療領域的廣泛應用;人口老齡化對醫療服務由低層次向更高層次轉換的壓力[2-6]。

我國的 CCM是 20世紀 80年代開始逐漸建立和發展起來的。尤其是經過 2003年的 SARS和2008年四川汶川大地震等突發性災難事件,ICU的特殊醫療功能,專職醫師和護士的專業水平以及CCM的存在意義,終于贏得了社會的認可。CCM的發展更加系統化、規范化。ICU在全國范圍內得到了普及,科室建制及人員梯隊組成也更加規范,各地 CCM分會的規模逐漸發展,學術水平明顯提高。

2 學科管理的規范化和系統化

學科的規范化和系統化管理是學科發展的基礎。重癥醫學科集中了有生命危險的患者,要降低這些患者的死亡率,不僅需要堅實的學術基礎和先進的治療手段,而且需要團隊合作與有效的執行力。作為迅速發展的學科,CCM有著廣泛的發展前景和強大的發展動力[7]。

2.1 重癥醫學科對團隊的要求 重癥醫學科的工作特點是團隊工作 (team work)。在專業方面首先要有正確的醫療理念,要不斷提高這個團隊的工作效率,這些理念不僅要被自身團隊的每個人所接受,并真正地被消化吸收。這樣才能使這個團隊成為具有共同語言、合作默契的集體[8]。

重癥醫學科的人員組成、模式、工作程序、對重癥疾病的認識程度、對設備的掌控能力、醫院其他科室的專業水平以及科室之間的合作,都對重癥醫學科具體工作的實施有重大影響[9]。

近幾年來,我國 CCM發展的大事一件接著一件,2008年 7月 4日國家對 CCM的學科進行了認定,在學科分類標準中將 CCM作為臨床醫學二級學科,并建立了 CCM的學科代碼——320.58;2009年 1月 19日衛生部頒發了關于在 《醫療機構的診療科目名錄》中增加 “重癥醫學科”為一級診療科目,隨后頒布了 《重癥醫學科設置與管理規范》;CCM專業人員晉升第一次開始了本專業統一報名考試等。所有這些對我國 CCM事業發展都有著重要意義,標志著我國 CCM事業的發展進入了一個規范化、系統化的新階段,是我國衛生事業發展中的一個里程碑。

2.2 重癥醫學科的規范管理[10]

2.2.1 基本要求 ①我國三級和有條件的二級醫院均應設立重癥醫學科,重癥醫學科屬于臨床獨立學科,直屬醫院職能部門直接領導。ICU是重癥醫學學科的臨床基地。②ICU必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫護人員。③ICU必須配置必要的監護和治療設備,接收醫院各科的重癥患者。

2.2.2 ICU的規模 ICU的病床數量根據醫院等級和實際收治患者的需要,一般以該 ICU服務病床數或醫院病床總數的 2%～8%為宜,可根據實際需要適當增加。從醫療運作角度考慮,每個 ICU管理單元以 8～12張床位為宜;床位使用率以65%～75%為宜,超過 80%則表明 ICU的床位數不能滿足醫院的臨床需要,應該擴大規模。

2.2.3 ICU的人員配備 ①醫師與床位配備比例：ICU專科醫師的固定編制人數與床位數之比為 0.8～1∶1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫師。ICU醫師組成應包括高級、中級和初級醫師,每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫師全面負責醫療工作。②護士與床位數配備比例：ICU專科護士的固定編制人數與床位數之比為 2.5～3∶1以上。③其它：ICU可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員,有條件的醫院可配備相關的技術與維修人員。

2.2.4 ICU醫護人員專業要求 ①ICU醫師應經過嚴格的專業理論和技術培訓,以勝任對重癥患者進行各項監測與治療的要求。②ICU醫師應經過規范化的相關學科輪轉培訓。③ICU醫師必須具備重癥醫學相關理論知識,掌握重要臟器和系統的相關生理、病理及病理生理學知識、ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。④ICU醫師應掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能：(1)復蘇;(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、嚴重心律失常;(5)急性腎功能不全;(6)中樞神經系統功能障礙;(7)嚴重肝功能障礙;(8)胃腸功能障礙與消化道大出血;(9)急性凝血功能障礙;(10)嚴重內分泌與代謝紊亂;(11)水電解質與酸堿平衡紊亂;(12)腸內與腸外營養支持;(13)鎮靜與鎮痛;(14)嚴重感染;(15)多器官功能障礙綜合征;(16)免疫功能紊亂。⑤ICU醫師除一般臨床監護和治療技術外,應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：(1)心肺復蘇術;(2)人工氣道建立與管理;(3)機械通氣技術;(4)纖維支氣管鏡技術;(5)深靜脈及動脈置管技術;(6)血流動力學監測技術;(7)胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術;(8)電復律與心臟除顫術;(9)床旁臨時心臟起搏技術;(10)持續血液凈化技術;(11)疾病危重程度評估方法。⑥ICU醫師每年至少參加 1次省級或省級以上重癥醫學相關繼續醫學教育培訓項目的學習,不斷加強知識更新。⑦ICU護士必須經過嚴格的專業培訓,熟練掌握重癥護理基本理論和技能,經過專科考核合格后,才能獨立上崗。

2.3 ICU的醫療管理

2.3.1 ICU必須建立健全各項規章制度 制定各類人員的工作職責,規范診療常規。除執行政府和醫院臨床醫療的各種制度外,還應制訂以下符合 ICU相關工作特征的制度：(1)醫療質量控制制度;(2)臨床診療及醫療護理操作常規;(3)患者轉入、轉出 ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液與血液制品使用制度;(6)搶救設備操作、管理制度;(7)特殊藥品管理制度;(8)院內感染控制制度;(9)不良醫療事件防范與報告制度;(10)疑難重癥患者會診制度;(11)醫患溝通制度;(12)突發事件的應急預案、人員緊急召集制度。

2.3.2 ICU醫生負責制 ICU的患者由 ICU醫生負責管理。患者的相關專科情況,ICU醫生應該與專科醫生共同協商處理。

2.3.3 ICU的收治范圍 ①急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全,經過 ICU的嚴密監護和加強治療短期內可能得到康復的患者。②存在各種高危因素,具有潛在生命危險,經過 ICU嚴密的監護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。③在慢性器官功能不全的基礎上,出現急性加重且危及生命,經過 ICU的嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。④慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從 ICU的監護治療中獲得益處的患者,一般不是 ICU的收治范圍。

2.4 ICU病房建設標準

2.4.1 ICU地理位置 應該有特殊的,設置于方便患者轉運、檢查和治療的區域并考慮以下因素：接近主要服務對象病區、手術室、影像學科、化驗室和血庫等,在橫向無法實現 “接近”時,應該考慮樓上樓下的縱向 “接近”。

2.4.2 ICU開放式病床 每床的占地面積為 15～18m2;每個 ICU最少配備一個單間病房,面積為18～25m2。每個 ICU中的正壓和負壓隔離病房的設立,可以根據患者專科來源和衛生行政部門的要求決定,通常配備負壓隔離病房 1～2間。鼓勵在人力資源充足的條件下,多設計單間或分隔式病房。

2.4.3 ICU的基本輔助用房 包括醫師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的 ICU可配置其他輔助用房,包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養準備室等。輔助用房面積與病房面積之比應達到 1.5∶1以上。

2.4.3 ICU的整體布局 應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等有相對的獨立性,以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。

2.4.5 ICU的通風、采光條件 有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統,能獨立控制室內的溫度和濕度。醫療區域內的溫度應維持在 (24±1.5)℃左右。每個單間的空氣調節系統應該獨立控制。安裝足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝置,單間每床 1套,開放式病床至少每 2床 1套。

2.4.6 ICU的醫療流向 要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向,最好通過不同的進出通道實現,以最大限度減少各種干擾和交叉感染。

2.4.7 ICU病房建筑裝飾 必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合消防要求的總原則。

2.4.8 ICU的設計要求 應該滿足提供醫護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸患者的通道。

2.4.9 ICU的噪音要求 除了患者的呼叫信號、監護儀器的報警聲外,電話鈴聲、打印機等儀器發出的聲音等均屬于 ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下,這些聲音應盡可能減少到最小的水平。根據國際噪音協會的建議,ICU白天的噪音最好不要超過 45分貝 (A),傍晚 40分貝 (A),夜晚 20分貝 (A)。地面覆蓋物、墻壁和天花板應該盡量采用高吸音的建筑材料。

2.4.10 其它 ICU應建立完善的通訊系統、網絡與臨床信息管理系統、廣播系統。

2.5 ICU必配設備 ①每床配備完善的功能設備帶或功能架,提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監護病床裝配電源插座 12個以上,氧氣接口 2個以上,壓縮空氣接口 2個和負壓吸引接口 2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個 ICU床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。ICU最好有備用的不間斷電力系統(UPS)和漏電保護裝置;最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。②應配備適合 ICU使用的病床,配備防褥瘡床墊。③每床配備床旁監護系統,進行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者,每個 ICU單元至少配備便攜式監護儀 1臺。④三級醫院的 ICU應該每床配備 1臺呼吸機,二級醫院的 ICU可根據實際需要配備適當數量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器 (復蘇呼吸氣囊)。為便于安全轉運患者,每個 ICU單元至少應有便攜式呼吸機 1臺。⑤輸液泵和微量注射泵每床均應配備,其中微量注射泵每床 2套以上。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。⑥其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續性血流動力學與氧代謝監測設備、心肺復蘇搶救裝備車 (車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等)、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設備等。⑦醫院或 ICU必須有足夠的設備,隨時為ICU提供床旁 B超、X光、生化和細菌學等檢查。

2.6 ICU選配設備 除上述必配設備外,有條件者,視需要可選配以下設備：①簡易生化儀和乳酸分析儀。②閉路電視探視系統,每床一個成像探頭。③腦電雙頻指數監護儀 (BIS)。④輸液加溫設備。⑤胃黏膜二氧化碳張力與 pHi測定儀。⑥呼氣末二氧化碳、代謝等監測設備。⑦體外膜肺 (ECMO)。⑧床邊腦電圖和顱內壓監測設備。⑨主動脈內球囊反搏 (IABP)和左心輔助循環裝置。○10防止下肢 DVT發生的反搏處理儀器。○11胸部震蕩排痰裝置。

3 展望

ICU作為重癥醫學學科的臨床基地,已逐步建立健全了各項規章制度。隨著學術指南性文件的增加和內容的逐漸完善,重癥醫學學科的發展及ICU的工作規范化正向新的階段邁進。

新時代對社會和科學所提出的新需求,永遠是學科發展的強大動力,CCM的發展面臨著重要的機遇。國際學術動態正在預示著 CCM發展的巨大潛力。注重發展我國的 CCM,讓其沿著規范化持續發展的道路,與全球進程同步,走向國際前沿。

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