帕瑞昔布在神經外科患者全麻術后拔管期的鎮痛作用

李前輝，陳合欽，王 玲，吳青華

全身麻醉蘇醒拔管期由于麻醉的減淺和患者疼痛感覺的恢復，加之氣管導管、吸痰等對氣管的刺激可反射性引起嗆咳、血壓升高、心率加快，尤其是顱腦手術患者易引起顱內再次出血，可使鄰近腦組織受壓、移位、缺氧、腦水腫，嚴重影響預后。因此，如何維持神經外科患者全麻術后恢復期循環功能的穩定，降低機體的應激反應，已引起人們的廣泛關注。本文旨在研究帕瑞昔布對全麻術后恢復期鎮痛的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期額葉腫瘤手術患者60例，年齡36～58歲。術前無高血壓、心臟病，無消化道潰瘍病史，非類固醇消炎藥（NSAIDs）過敏史、慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥病史。將60例患者隨機分為2組：A組（對照組）與B組（帕瑞昔布組），每組30例，兩組患者年齡、體重、性別均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 術前30 min患者均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg，明視下氣管內插管。術中持續靜脈泵入維庫溴胺及異丙酚， 術中持續監測 SBP、DBP、MBP、HR、SpO2、PETCO2、ECG等，根據生命體征的變化間斷靜脈注射舒芬太尼和調整吸入異氟烷的濃度，在手術結束前30 min停用麻醉藥。

1.3 研究方法 A組于手術結束前30 min靜脈注射生理鹽水10ml，B組于手術結束前30min靜脈注射帕瑞昔布40 mg。從停用麻醉藥到患者能夠皺眉睜眼作為清醒時間，從停用麻醉藥到拔除氣管導管為拔管時間。拔管條件為患者清醒、呼吸平穩、咳嗽及吞咽反射恢復、呼吸空氣條件下自主呼吸5 min SPO2>97%、潮氣量>5 ml/kg。測量記錄停用麻醉藥即使用帕瑞昔布時（T1）、手術結束即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后 5 min（T4）、拔管后 10 min（T5）患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）、心率(HR)、觀察患者清醒時間、拔管時間，并在拔管后15 min對患者的鎮靜及疼痛程度進行評估。

1.4 評分標準 鎮靜程度采用Ramsay鎮靜評分法：2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS法）評分：0分為無痛，<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差，10分為劇痛。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件做統計學處理。所有數據求出均數±標準差，顯著性分析采用t檢驗。

1.6 結果 B組拔管前后心血管反應穩定，A組SBP、DBP、MBP、HR于拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min均與手術結束前30 min有統計學差異（P<0.05），見表1。B組術畢清醒及拔管時間與A組相比無統計學差異 （P＞0.05），拔管后15 min患者的鎮靜和疼痛程度與A組比較有顯著性差異（P<0.05，表 2）。

表 1 兩組患者各期血流動力學指標（±s）

表 1 兩組患者各期血流動力學指標（±s）

與 B 組比較，＃P＜0.05；與 T1 比較，△P＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n=30）SBP（kPa） 16.1±1.0 17.2±1.1 20.6±1.6＃△ 19.2±1.3＃△ 18.5±1.4＃△DBP（kPa） 11.0±1.0 11.5±1.0 12.7±1.2＃△ 12.5±1.2＃△ 11.9±1.3＃△MBP（kPa） 12.5±1.2 12.7±1.2 15.0±1.1＃△ 14.6±0.9△ 14.1±0.9＃△HR（次/min） 73±10 77±11 108±10＃△ 98±9＃△ 95±10＃△B 組（n=30）SBP（kPa） 15.9±1.2 17.1±1.3 17.2±1.1 17.0±1.1 16.1±1.0 DBP（kPa） 11.5±1.0 12.1±1.1 12.5±0.9 12.1±1.1 11.8±0.9 MBP（kPa） 12.5±1.2 12.8±1.0 14.0±1.2 13.6±1.0 13.4±1.2 HR（次/min） 70±12 71±9 72±10 71±8 70±13

表 2 兩組患者的蘇醒指標（±s）

表 2 兩組患者的蘇醒指標（±s）

與 A 組比較，＃P＜0.05；＃＃P＜0．01

清醒時間（min）拔管時間（min）VAS評分 Ramsay評分7.7±2.7 14.1±4.6 6.3±2.5 3.3±2.0 8.1±3.3 13.0±3.8 2.9±3.0＃＃ 4.2±2.2＃組別 n A組30 B組30

2 討論

全麻術后氣管拔管時，因麻醉減淺，患者逐漸蘇醒后難以耐受氣管導管，可能出現短暫的躁動、嗆咳和血流動力學的變化。一般患者發生的應激反應很快消退，危險不大，而神經外科患者因暫時的血壓升高、心率增快、心肌耗氧增加及屏氣、咳嗽、躁動等應激反應，常誘發或加重心肌缺血、心衰和顱內出血等，會造成致命危險。部分患者僅吸痰刺激的咳嗽、屏氣，就能使胸、腹及顱內壓升高，導致腦血管阻力降低和全身性血壓升高[1]，造成術中已被電凝的血管再次出血，甚至因此導致手術失敗。傳統方法是應用降壓藥物等對癥治療，但是這種方法不能減輕患者的躁動、恐懼等心理反應，并且還能留下痛苦記憶[2]，如果采用阿片類藥物可能會引起呼吸抑制，蘇醒的延遲[3]。

帕瑞昔布是新一代可注射COX－2抑制劑，可抑制外周COX－2表達，減少外周前列腺素合成，發揮鎮痛抗炎作用；同時可抑制中樞COX－2表達，抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發揮外周、中樞雙重鎮痛優勢[4]。帕瑞昔布靜脈注射后被迅速酶解轉變成伐地昔布，從而抑制COX-2，起到鎮痛和抗炎作用，同時降低了由于抑制COX-1發生不良反應的風險。帕瑞昔布鈉起效快且鎮痛作用持久，單次靜脈注射40 mg后7～13 min出現鎮痛作用，于2 h內達最大效果。單次給藥后鎮痛時間可達12 h，單次40 mg靜脈注射效果優于嗎啡4 mg靜脈注射[5]。帕瑞昔布較傳統的非選擇性COX-2抑制劑胃腸道反應發生率顯著降低[4]，且不影響血小板聚集和凝血時間[6]。

本研究A組患者在手術結束前未采用藥物進行干預，術后隨即產生了疼痛反應，對氣管導管的耐受性也大大降低，出現了血壓、心率的急劇上升。而B組采用了帕瑞昔布進行超前鎮痛，目的是為了消除外周及中樞敏感化，達到較好的鎮痛效果，增強了患者對氣管導管及其疼痛刺激的耐受性，使患者在血流動力學上沒有出現明顯的變化，同時其蘇醒時間及拔管時間并沒有明顯延長，平穩地度過圍麻醉期。本文結果表明，在手術結束前30 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg，能有效緩解全麻術后拔管期的應激反應，緩解術后疼痛，減少全麻術后煩躁的發生率，對呼吸的影響不顯著,從而提高全麻術后的蘇醒質量。

[1]謝 榮.麻醉學[M].第3版.北京：北京科技出版社，2004.78.

[2]Takahashi M,Nakahashi K,Karashima Y,et al.The memory of tracheal extubation during emergence from general anesthesia[J].Masui,2001,50（6）:613-8.

[3]Casati A,Albertin A,Danelli G,et al.Implementing sevoflurane anesthesia with small doses opioid for upper abdominal surgery.Postoperative respiratory function after either remifentanil or fentanyl[J].Minerva Anestesiol,2001,67(9):621-628.

[4]Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of yclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):6-13.

[5]Rasmuseen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(2):336-343.

[6]Robert J,Noveck MD,Richard C,et al.Parecoxib sodium doesnot impair platelet function in healthy elderly and non-elderly individuals:Two randomised,controlled trials[J].Clin Drug Invest,2001,21(7):465-476.