多層螺旋CT在臨床胃癌診斷中的應用價值

孫仁華

胃癌是消化道疾病中最常見的惡性腫瘤之一，以往其診斷主要依賴于胃腸鋇餐和胃鏡檢查，兩者各有優缺點，可相互補充。傳統的普通CT的應用雖然拓展了對胃癌的診斷領域，但其準確性仍不高，隨著這幾年多層螺旋CT機(MSCT)的出現應用，其掃描速度快，圖像質量高，并有先進的二維多平面重建（MPR），3D 重建，表面遮蓋重建（SSD）、CT 仿真胃鏡（CTVG）等重建技術，大大提高了對胃癌的診斷術前分期和評估。本文旨在探討MSCT在這一領域中的應用價值并在臨床中推廣應用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組15例，男8例，女7例；年齡40～67歲，平均53.5歲。所有患者均經胃鏡活檢病理證實，10例患者手術治療，另5例患者非手術治療。

1.2 檢查方法 采用GE公司生產的Lightspeed 16層螺旋CT機，GE圖像后處理工作站4.2。檢查前患者空腹12 h以上，掃描前10～15 min肌肉注射山莨菪堿10～20 mg。飲溫開水或 1.5%～2%泛影葡胺 500～1000 ml。 掃描參數：120 kV，240 mA，層厚 5 mm，床速 7.5 mm/s，重建層厚 1.25 mm，重建間隔1.0 mm，掃描范圍以膈頂為基線，沿Z軸方向包括胃的全長。常規行仰臥位掃描，其中9例行平掃及三期動態增強掃描。對比劑采用碘海醇300 mgI/ml，高壓注射器經肘靜脈快速注射，注射速率3 ml/s，動脈期注藥后25～30 s，靜脈期注射藥物后 60～70 s，平衡期 3～4 min，開始掃描。

1.3 圖像評價 由兩位有經驗的放射科醫師利用工作站進行MPR、SSD、CTVG重建，其中9例患者同時CT強化掃描，并進行最大密度投影（MIP）顯示腫瘤及病變周圍的血管，結合軸位圖像和重建圖像進行CT診斷和術前評估。

圖 1 胃小彎局限性胃壁增厚，并向腔內突出

圖 2 胃壁外侵犯

圖 3 胃壁廣泛增厚

2 結果

15例患者均為中晚期胃癌。其中，低分化腺癌4例，中分化腺癌8例，高分化腺癌3例。15例患者MSCT診斷部位與胃鏡檢查基本一致。胃竇部10例，胃體部2例，胃底賁門部3例。胃腔內腫塊4例，局限胃壁增厚（5～10 mm）6例，廣泛胃壁增厚2例，龕影3例，胃外侵犯5例，表現為胃壁結構消失，胃輪廓不規整，漿膜層模糊或脂肪層消失，胃壁與周圍結構不清。4例胃周淋巴結>10 mm。其中7例手術結果與CT檢查對照顯示腫瘤位置、侵犯范圍基本一致，3例患者CT評估侵犯范圍不足，與周圍結構局限粘連，轉移淋巴結<5 mm。見圖 1～3。

3 討論

胃癌的傳統診斷方法為胃腸鋇餐及胃鏡檢查，但這兩種方法只能顯示胃黏膜表面病變，不能提供腫瘤侵犯胃壁的厚度、向胃外侵犯范圍及腹腔臟器轉移的情況，而這些信息對制定合理治療方案，評估預后非常重要。以往，臨床工作中缺乏一個可靠的檢查評價方法。CT檢查主要是通過觀察胃腔大小、胃壁的厚度、周圍組織臟器是否受侵以及有無淋巴結轉移、遠處轉移等征象，為臨床確定治療方案提供準確的影像學資料。據文獻報道胃腫瘤的患者做CT檢查者僅為15%，因此在臨床工作中推廣胃癌治療前的螺旋CT的常規檢查大有益處。有報道表明，多層面螺旋CT三期增強掃描可以顯示胃壁多層結構，顯示率為66.7%，遠高于普通螺旋CT。胃壁的多層結構，以動脈期及靜脈期顯示明顯，平衡期胃壁強化趨向均勻，多層結構消失。胃壁多層結構的顯示利于準確判斷胃癌的分期。本組9例增強掃描均可以不同程度顯示胃多層結構，可顯示黏膜層、肌層和漿膜層，為治療前和術前分期提供一定幫助。文獻報道三期增強掃描對進展期胃癌螺旋CT分期的準確性為82%。胃癌三期增強掃描能較準確判斷鄰近器官組織受侵情況，腫瘤侵犯周圍臟器是不宜手術的標志之一。淋巴結轉移是胃癌轉移的主要途徑，對于淋巴結閾值的選擇過高或者過低，都有可能直接影響到對病灶的評估結果，閾值以下的淋巴結可能出現轉移，而閾值以上的淋巴結也可能只是炎癥反應增生而無轉移。據報道螺旋CT淋巴結檢出的敏感性為56%。本組以淋巴結直徑>10 mm作為診斷轉移的標準，其敏感性為50%，其中3例術后病理顯示轉移淋巴結直徑<5 mm。<5 mm的淋巴結轉移CT診斷較困難，顯示淋巴結與層面、重建間隔、圖像窗位窗寬有一定關系。同時應綜合應用2D、3D圖像，尤其是MPR進行重建，結合淋巴結的形態、密度、大小、部位可以作出準確的評估。本組15例患者中，淋巴結>10 mm有4例，術后病理證實為淋巴結轉移，3例淋巴結<5 mm漏診,有2例肝臟出現轉移灶，1例肺轉移灶，1例肝臟肺內同時出現轉移灶。

圖像后處理技術在胃癌診斷有重要的作用。本組15例分別采用SSD、MPR、MIP、CTVG技術進行影像重建，尤其是MPR技術可以獲得任意角度二維重建影像，能較準確顯示胃腫瘤的部位和范圍，可以從多方位進行觀察，可直觀顯示胃壁厚度，腫瘤的腔外部分以及腔內外部分的關系，對鄰近結構的侵犯等三維重建不易顯示的信息。但局限性與周圍結構的粘連判斷有一定困難。胃表面遮蓋顯示（SSD）只選擇空氣的CT值為成像閾值，而大于或小于此閾值均去除，以此產生胃壁內表面影像，其圖像與傳統鋇餐的單對比劑造影像類似，但該技術是在擴張的胃腔內形成氣體與軟組織對比，密度差優于單對比造影形成的鋇劑與軟組織的對比，故SSD影像可使正常或異常結構的邊緣變得清晰，缺點是會造成某些細小結構的丟失。CTVG則是采用透視法體積再現（volume rendering）方式，并采用飛越（fiy-through）法顯示技術展示腫瘤的胃內形態效果與胃鏡圖像類似。因此，可更直觀地發現及從任意方向觀察病變。CTVG克服了纖維胃鏡受觀察野限制的缺點，可更準確的測量胃腫瘤的大小和體積。CTVG不能直接觀察黏膜的顏色和進行組織活檢是其局限性。本組9例進行的MIP血管重建，不但了解病變與周圍組織器官的關系，同時了解腫瘤的供血動脈。由于多層螺旋CT掃描速度快，覆蓋面大，圖像質量高，能夠真正的完成整個胃單純動脈及靜脈期、平衡期的掃描，充分綜合利用強大的圖像后處理功能，顯示腫瘤對胃壁侵潤的深度、范圍及周圍臟器累及程度和淋巴結轉移情況。部分患者可以清晰的顯示胃周血管及腫瘤血管。因此，多層螺旋CT檢查有利于對胃癌的術前分期和評估提供更多影像資料，對胃癌的診斷和分期具有一定技術優勢。詳細地了解病變與周圍組織臟器之間的關系和有無轉移等情況，可以為臨床醫師選擇適宜的治療方案和患者的愈后判斷提供重要的信息。

總之，MSCT作為CT技術的最新進展，為胃癌的檢查提供了一種全新的檢查方法。綜合運用MSCT及其多種圖像后處理技術，在胃癌地檢出、定位、分期、評估預后等方面有其獨特地優越性，是一種嶄新的極具發展潛力的胃癌檢查方法，做為胃鏡檢查的一種補充，成為一種不可或缺的常規檢查方法。