“四階梯”教學法在全科醫師師資培訓中的應用效果研究

朱華棟,劉繼海,史 迪,張 暉,于學忠,王 仲

·全科醫學教育研究·

“四階梯”教學法在全科醫師師資培訓中的應用效果研究

朱華棟,劉繼海,史 迪,張 暉,于學忠,王 仲

目的 評價“四階梯”教學法應用于全科醫師師資培訓中的效果。方法 來自全國各地的全科醫師共21人參加在北京協和醫院舉辦的為期 4天的培訓班,通過“理論授課、模擬教學、臨床帶教和獨立實習”四個階梯進行全方位教學。在培訓前后針對參加學習學員的理論水平、臨床操作技能、授課能力進行評價,對比反映此次培訓的實際效果。結果 培訓后學員的理論考核平均成績為 (74.0±7.0)分,較培訓前的 (45.6±6.9)分有了明顯提高,差異有統計學意義 (P<0.01);對于心肺復蘇的掌握由培訓前僅有 4人 (19%)基本合格,達到培訓后的 16人(76%)合格,差異亦有統計學意義 (P<0.01);授課技能方面從無人能自己組織課件、制作幻燈到培訓后掌握了幻燈制作、現場授課、歸納總結等基本授課技能。結論 “四階梯”教學法在全科醫師師資培訓中效果顯著,可以作為新型的教學方法進行推廣。

四階梯教學法;全科醫師;師資培訓

臨床教學是醫生培養的重要組成部分。全科醫學作為一個新興的醫學專業,其臨床教學也是培養全面的、有專業特長的、能承擔常規臨床工作的全科醫生的重要手段。為了提高全科醫師臨床教學效果,培養一支既有全科醫學理論基礎和實踐經驗,又有教學能力的全科醫師師資隊伍至關重要。北京協和醫院急診科在住院醫師培訓過程中總結出來的“四階梯”教學法收到良好的教學效果。這樣的教學法能否在全科醫師師資培訓中發揮良好作用,切實提高臨床教學水平有待于本研究進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自全國各地的全科醫師 21人,分別來自北京、天津、深圳、四川、廣西等地,平均年齡 (41±9)歲;從事臨床工作 20年以上者有 5人 (24%),10年以上者 7人(33%),最短工作時間為 3年;副主任醫師及以上者 8人(38%),中級職稱者 9人 (43%)。

1.2 師資隊伍 10名師資全部來自北京協和醫院急診科,其中副主任醫師及以上者 3人 (30%),主治醫師 2人 (20%),住院醫師 5人 (50%)。住院醫師負責教學配合及模擬培訓的帶教。授課教師均為主治醫師以上,并有 2年以上臨床教學經驗的人員。

1.3 研究方法 通過“理論授課、模擬教學、臨床帶教和獨立實習”四個階梯進行全方位教學。教授課程包括溝通與授課技巧、常見臨床癥狀學和技術操作,“四階梯”教學授課內容及時間安排具體見表 1。理論授課采用課堂講解方式;模擬培訓以模型和標準病人作為培訓工具,由專人指導;臨床帶教則以真實病例和現場觀摩等方法,并由帶教住院醫師現場講授和解答。于授課前后進行考核,并對考核情況進行分析。授課技能實行學員現場講授、考官評審的方法進行評估。

表1 “四階梯”教學授課內容及時間安排Table 1 The curriculum schedule of four-step teaching

1.4 考官的產生和評估方法 從北京醫院、北京軍區總醫院和中國人民解放軍 304醫院選擇任急診教學工作的 3名高級職稱的醫生對授課前后學員的授課水平進行評估。評估內容包括:授課時間的掌握、講者的著裝和舉止、語言表達、幻燈制作、授課內容等。此外,考官還對培訓相關的技術和臨床問題進行了現場考核,并以分值進行評估,心肺復蘇技能操作的評分以 100分為滿分,80分及以上為合格,70分及以上為基本合格,70分以下為不合格。采用座談和問卷方式對學員進行調查,了解其對培訓方式的認可程度。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析,計量資料以±s)表示,采用配對 t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前評估 在對全科醫學基礎內容“心肺復蘇”、“癥狀學鑒別診斷”和“危重癥狀和體征判斷及處理”的考核中, 21名考生的成績為 34～62分,平均 (45.6±6.9)分。在心肺復蘇技能操作中,只有 4人 (19%)達到基本合格,其他17人 (81%)均未達到合格標準。在授課技能上,沒有人能夠自己組織內容,并進行講解。

2.2 培訓后評估

2.2.1 理論考核 經過培訓后,進行同水平不同內容的卷面考核,成績為 58～87分,平均 (74.0±7.0)分,平均理論考核成績與培訓前比較,差異有統計學意義 (t=11.9,P< 0.01)。

2.2.2 技能操作 培訓后心肺復蘇技能操作,合格者 16人(76%),基本合格者 4人 (19%),不合格者 1人 (5%)。培訓后合格率與培訓前比較,差異有統計學意義 (χ2=13.8,P <0.01)。

2.2.3 授課技能考核結果 采取自愿報名和導師安排的方法,選取 10名被培訓醫生進行固定課題現場授課。10名醫生均能自行完成幻燈制作、現場授課、歸納總結等基本授課技能。其中 3人 (30%)不能在規定時間完成授課內容,2人 (20%)授課重點不突出,1人 (10%)幻燈文字過多且色彩不突出。

2.2.4 學員評價 在培訓后的調查中,21名學員中,有 19人 (90%)表示希望能按照此次培訓的內容培訓其他全科醫生;10人 (48%)感到收獲最大的是開闊思路;9人 (43%)認為提高了操作能力;7人 (33%)認為提高了臨床診治能力;9人 (43%)認為提高了教學水平;1人 (5%)認為提高了科研工作能力。在對各部分培訓的評價中,理論授課、案例練習和角色表演得到了所有學員的一致好評。

3 討論

臨床教學是醫生培養的重要組成部分。全科醫學作為一個新興的醫學專業,其臨床教學也是培養全面的、有專業特長的、能承擔常規臨床工作的全科醫生的重要手段。然而,由于我國全科醫學教育起步晚、底子薄,全科醫學教育尚不成熟,目前大部分的教學仍由來自大醫院的?？漆t生來承擔。但這種教學模式存在其弊端,由?？漆t師對全科醫師進行培訓,盡管?？漆t師在本專業具備相當的水平,但由于專業特點和臨床需求的不同,在培訓過程中必然會造成培訓與臨床應用相脫節,在如何改進這些問題方面,也在不斷進行各種嘗試,目的是要尋求更為適合的培訓模式[1]。要解決這樣的問題,培養一支既有全科醫學理論基礎和實踐經驗,又有教學能力的全科醫學師資隊伍是全科醫學發展的重要途徑之一。

3.1 “四階梯”教學法在全科醫師培訓中的作用十分重要作為“居民健康的守門人”的全科醫生承擔著居民日常疾病的診療、常規疾病的篩查和健康保健等工作,讓健康的人群保持健康,讓出現健康問題的病人及時正確地到醫院就診。這就要求全科醫師在臨床實踐中要掌握全面的醫學知識和具有敏銳的鑒別診斷能力,如何在全科醫師的培訓中體現這樣的特點,讓全科醫師在遇到各種臨床實際問題時都能應對自如,降低醫療風險,提高社區居民的信任程度是全科醫師培訓中的巨大挑戰。在教學方法上,北京協和醫院急診科在住院醫師培訓過程中總結出來的“四階梯”教學法是值得借鑒的。所謂“四階梯”,包括理論授課、模擬培訓、臨床帶教和獨立實習[2]。通過“四階梯”教學模式,使得接受培訓的醫師具備了更好的理論聯系實踐的能力,提高了作為醫生的自信心。在此次培訓中,“理論授課”、“模擬培訓”和“臨床帶教”都得到了體現,但“獨立實習”由于培訓時間短和全科醫學與急診醫學的專業差別未能實施。但是,通過短短幾天的培訓,已經看到這種培訓方式的優勢。參與培訓的人員無論是在理論考核還是臨床操作技能方面的考核成績均較培訓前有了明顯的提高。3.2 模擬教學在實際技能培訓中的效果 在“四階梯”教學模式中,模擬教學是至關重要的一環,如何切實改進模擬教學的效果成為培訓的關鍵所在。模擬訓練是近年來日趨應用廣泛的教學方式,主要用于差錯發生率高和差錯后果嚴重的工作,如航空、醫學等領域。雖然目前開展得還不普遍,但模擬訓練在住院醫生培訓中的重要性已經得到了越來越多人的認可。目前我們最熟悉的急診模擬教學是心肺復蘇培訓[3]。但事實上,模擬教學遠不止應用于此,可通過場景模擬、疾病模擬、臨床病例模擬等方式訓練住院醫生的臨床思維,達到熟悉疾病處理流程、提高綜合分析判斷能力等目的。操作模擬可以使住院醫生在接觸病人前熟悉、掌握臨床常用急救技術,了解這些技術的使用范圍、器械特點、操作方法、并發癥的處理等情況?？傊ㄟ^這些模擬手段可以使醫生得到各個方面的訓練,為臨床實踐奠定基礎。本次培訓的反饋中充分體現了學員對于模擬教學的認可,通過不同的模擬方式讓學員學以致用,收到很好的效果。

3.3 溝通及授課方法和技巧的培訓收效顯著 近年來有許多全科醫學師資的培訓班,但大都重視醫學理論和臨床技能的培訓[4-5]。有調查發現,目前全科醫師的培訓方法還多局限于課堂講授。這樣的培訓對于提高理論水平無疑是有幫助的,但是很難實現“理論向技能”的轉化[6]。作為師資的培訓,不同于普通醫生的培養,除了要教授專業知識外,還需要學習溝通技巧和授課技能。這些技能包括語言的溝通、課題的整理與書寫、幻燈的制作、授課時間的設計等[7]。這些方面正是我們的培訓班所要探討和嘗試的方面。通過針對溝通和授課方法的“四階梯”教學,使得大部分學員能夠學習和掌握必要的溝通和授課技巧,并將此應用在他們自己的講課中,針對他們個人的實際表現進行專家點評。這樣的方式和方法都收到很好的教學效果。

總之,“四階梯”教學法在這次全科醫師師資培訓中發揮了重要作用,希望作為師資的培訓學員能夠真正理解和掌握這樣的培訓模式,并將此模式推廣到全科醫師培訓中去,切實改善全科醫師的培訓效果,提高全科醫師的理論水平和臨床技能。

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Effect of Four-Step Teach ing M ethods in Teacher Tra in ing of General Practitioners

ZHU Hua-dong,LIU Ji-hai, SHID i,et al.Department of EmergencyM edicine,Peking Union M edical College Hospital,Beijing100730,China

Objective To evaluate the effects of four-step teaching methods applied in teacher training of general practitioners.M ethods A total of 21 general practitioners,who came from various regions of China,participated in a 4-day teacher training course held by PekingUnionMedical College Hospital. The four-step teaching methods included theory teaching,simulated teaching,clinical teaching and independent practice.The theoretical level,clinical skills and teaching ability of the participants in the studywere evaluated before and after training.Results The average theory test score(74.0±7.0)after trainingwas significantly higher than that(45.6±6.9)of before training(P<0.01). The qualification rates of cardiopulmonary resuscitation(CPR)before and after trainingwere 19%and 76%respectively,with a significant difference(P<0.01). No one could master the teaching skills before training,but after trainingmost of the participants can complete their own slides, make a class lecture and know how to summarize.Conclusion The four-step teachingmethods are very effective in the teacher training of general practitioners,can be popularized as new teachingmethods.

Four-step teachingmethods;General practitioner;Teacher training

R 197

A

1007-9572(2010)10-3136-02

2010-03-25;

2010-09-06)

(本文編輯:閆行敏)

100730北京市,中國醫學科學院、北京協和醫學院北京協和醫院急診科

王仲,100730北京市,中國醫學科學院、北京協和醫學院北京協和醫院急診科;E-mail:wangzhong523@vip.163.com