臟彈恐怖襲擊的威脅與現場醫學應急救援對策

唐木濤，孫華斌，王修德，李奇慧，張惠彬，王 騫

隨著國內外恐怖勢力的日益猖獗，涉及核與輻射的恐怖事件正逐步由潛在威脅變為現實威脅。核與輻射恐怖事件主要包括使用放射性散布裝置、襲擊或破壞核設施、使用核武器或粗糙核裝置3種類型。其中放射性散布裝置又稱 “臟彈”，是將放射性物質裝入常規爆炸裝置中,利用爆炸散布放射性物質,達到危害人員和污染環境的目的。它除了對襲擊地域人員產生輻射照射外,還會對環境造成較長時間的放射性污染，誘發社會心理恐慌，造成災難性后果。

1 “臟彈”恐怖襲擊的現實威脅

2002-05，美國司法部和聯邦調查局破獲了一起試圖在美國引爆“臟彈”的恐怖計劃，并逮捕了一個美籍“基地”組織成員阿卜杜拉·穆哈吉爾。2004-08，英國警方逮捕了一批企圖制造“臟彈”，計劃對包括希思羅機場高速鐵路在內的數個英國境內目標發動恐怖襲擊的恐怖嫌犯。2010-04，首屆核安全峰會在華盛頓開幕，其主要議題是討論核恐怖主義威脅。由此可見“臟彈”恐怖襲擊的危險不僅存在，而且已由潛在威脅變為現實威脅。特別由于“臟彈”具有放射性材料來源廣泛、制造工藝簡單、成本低廉，能引起巨大社會效應等特點，受到了恐怖分子的青睞。

1.1 放射性材料來源廣泛 目前放射源在工業、農業、醫學等各領域得到了廣泛應用，由于管理不善,許多放射源已處于完全失控狀態。國際原子能機構在2002年指出，世界上幾乎所有國家都擁有制造“臟彈”所需的放射性材料，有100多個國家缺少有效的管理措施，導致這些材料屢次被盜[1]。據統計，包括被遺棄、盜竊的工業與醫用放射源，全世界每年都會有數百枚放射源失控[2]；截至2004年，我國放射源已有14萬枚之多，由于管理不善,約2000枚放射源處于失控狀態[3]。正是由于世界上有如此多的失控源，給國際放射性材料走私提供了便利條件，據美國情報部門統計，從1991年至今，中亞地區已發生多起核燃料偷竊和走私案件，該地區已經成為輻射物質的走私市場，而買方大多數是國際恐怖集團。這些失控和走私的放射源，都可能會輕而易舉地成為恐怖分子制作“臟彈”的原材料。

1.2 制造工藝簡單 “臟彈”的制造方法與普通爆炸裝置相似，只需在常規炸彈中加上放射性物質，既可制成炸彈、炮彈或其他爆炸裝置，也能與生化武器結合使用。

1.3 社會效應巨大 “臟彈”恐怖襲擊不僅會產生同普通爆炸相同的破壞效應，還會引起區域性放射性污染，人員受到照射。更有甚者，由于公眾對核與輻射的恐懼心理，可能會引起社會恐慌，長期的放射性污染后果與社會恐慌遠大于對人員的直接傷害，恐怖分子正是利用人們恐“核”心理而達到制造恐怖的目的。

2 “臟彈”恐怖襲擊的特點

“臟彈”恐怖事件在襲擊地點、致傷方式、恐怖效應等方面具有新特點。從襲擊地點看，通常發生在城市人口密集區，其破壞作用同爆炸裝置本身的結構、使用放射性核素的種類、放射性核素的活度以及被襲擊地點的環境條件和氣象因素等有關。其致傷方式除爆炸傷外，還會對人員產生輻射危害、對環境造成較長時間的放射性污染，引起社會恐慌。

3 醫學應急救援對策

針對“臟彈”恐怖襲擊的特點以及可能造成的后果，研究其醫學應急救援對策，對最大限度地減少傷亡，避免或減少輻射照射，消除或降低公眾的恐慌心理是十分必要的。

3.1 應急組織 目前，我國核應急實行三級應急組織體系，即國家核應急組織、核電廠所在省（區、市）核應急組織和核電廠營運單位應急組織。我軍在總部、軍區設有“三防（核、化、生）”醫學應急救援隊、分隊。在發生“臟彈”恐怖襲擊事件時，他們都是醫學應急救援的專業骨干力量。

3.2 主要任務 同核與輻射事故早、中、晚期應急階段劃分類似，國際放射防護委員會從響應措施考慮，將恐怖襲擊應急響應分為營救、恢復、重建三個階段[4]。本文主要探討營救階段現場醫學應急救援對策，其主要任務是：搶救襲擊中遭受放射損傷和其它傷害的人員；指導公眾采取正確的防護措施，并提供必要的醫學應急保障；向公眾提供醫學心理咨詢，防止或減輕事故對公眾的不良社會心理效應與后果；開展事故狀態下人員受照劑量監測和輻射危害評價；根據食品和生活飲用水放射性檢測結果指導實施各項控制措施。3.3 醫學應急救援對策

3.3.1 現場展開 醫學應急救援人員在進入現場前應做好充分的防護，佩戴個人劑量計和輻射劑量報警儀，并設置合適的初始報警閾值。美國國家輻射防護和測量委員會建議，以100 μSv/h環境劑量率作為初始報警閾值[5]。到達現場后，根據事發地域的地理、氣象和輻射偵檢情況，劃分展開地域。展開地域的選擇應從便于醫學救援的角度，在上風向并盡量靠近水源的位置展開，初始應急區域的劃分及醫學應急救援專業分組設置見圖1。

3.3.2 輻射偵察與劑量控制 輻射偵察與劑量控制主要由偵檢組負責，“臟彈”爆炸后，要及時查明并標注不同等級污染地域，檢查人員、重要地區、水源、糧襪、蔬菜等污染程度，主要任務包括：①對醫療救治機構展開地域進行輻射偵察，選擇有利地域展開；②對進入分類組的傷員進行放射性污染檢查，指導收容分類；對洗消后的人員進行洗消效果檢查，使之達到人體表面放射性污染控制水平；對進出污染區人員進行劑量監測和污染檢查；③進行放射性核素識別，指導救治組正確使用抗輻射藥物；④對食物、飲水和醫療器械、藥品等，檢查有無放射性污染，并經消除處理后，做出能否食用或使用的建議；⑤對疑有放射性物質進入體內的人員進行內污染檢測，包括測定甲狀腺、血、尿及糞等的放射性活度，并決定是否采取相應的內污染處理措施；⑥收集相關檢材，以備上級救治機構監定確認或作后期劑量估算。應急任務結束后，對應急人員和設備進行放射性污染監測，如果必要，進行去污處理。

圖 1 初始應急區域的劃分與醫學專業分組設置

3.3.3 傷員分類 傷員分類就是根據傷情需要和醫療后送條件，區分傷病的輕重緩急，確定救治、洗消和后送的先后順序，保證危重傷員得到優先救治，輕傷員得到留治，放射性污染傷員得到洗消。可根據傷員的初期癥狀、體征、外周血淋巴細胞絕對數等初步估算早期劑量，對大劑量受照者盡早服用抗輻射藥物。分類工作需要至少1名輻射劑量檢測員參與，以區分是否有放射性污染以及污染程度。針對“臟彈”恐怖襲擊的特點，傷員可分為：①優先處置的傷員：如內臟破裂、嚴重休克、窒息和大血管損傷、嚴重呼吸困難等，此類傷員經分類組緊急處置后必須迅速送往救治組進行急救，病情穩定后可送后送組準備醫療后送，傷員體表或內污染情況可根據傷情，決定在洗消組、后送途中或醫院進行去污；②可直接后送的傷員：此類傷員傷情不急而又需進一步治療，可直接后送或稍做一些處置后后送，如中度放射病、中度燒傷、一般骨關節傷等；③觀察與留治的重傷員：此類傷員生命已垂危，治愈希望不大，應視情況給予護理、減少痛苦等措施，如腦型、腸型放射病、極重度沖擊傷等；④可治愈的傷員：此類傷員傷情較輕，在較短的留治期限內可治愈，可送往救治組留治，如面積不大的輕度燒傷，輕微的軟組織傷等；⑤需洗消的傷員：此類傷員體表受到放射性污染，若僅受到體外污染，無其它損傷可直接送洗消組，其他人員應根據放射性污染程度以及傷情確定洗消、救治或后送的先后順序。

3.3.4 傷員洗消 “臟彈”恐怖襲擊時，除距離爆點較近的人員可能造成嚴重體表污染需要立即去污，或造成嚴重內外照射需要立即采取醫學緩解措施外，通常不會對人員造成急性放射病或致命傷害。對確需洗消的傷員，按如下原則進行：①首先脫去受污染者的外衣，這通常能去掉大部分表面污染，脫下的衣物應放置在密閉容器中，并標注姓名，然后根據污染范圍和傷員的健康狀況，進行局部洗消或全身淋浴，如懷疑有吸入照射，可用干凈的棉簽從鼻孔取樣，以備分析；②根據偵檢組標出的放射性污染部位確定洗消的先后順序：若傷口有放射性污染，應優先處理傷口，可用生理鹽水或絡合劑反復沖洗，對難以去除的污染，可考慮擴創手術切除；對未破損的皮膚去污，應按順序進行，先輕度污染部位，后重度污染部位，防止交叉污染[6]，要特別注意手部、尤其是指甲溝、手指縫部位的去污，并盡量避免清潔部位受到污染；③熱水可使血管充血從而增加皮膚對污染物的吸收，冷水可使皮膚毛孔收縮而將放射性污物陷在里面，因此洗消時要用溫水，必要時可根據放射性核素的種類結合使用相應的絡合劑；④放射性污染可通過呼吸道、消化道、傷口和皮膚黏膜等途徑進入體內，造成內照射損傷，因此應加強對重點部位如眼、耳、鼻、口腔等的清洗；⑤未破損的皮膚是防止內污染的有效屏障，因此洗消過程中用力要適當，特別是在理發、剃須等時防止劃破皮膚，加重內污染。

一般來說，在應急現場做到完全去污是不可能的，因為總有些放射性物質會附著在皮膚表面，通常情況下，如果能將放射性污染水平降低到本底水平的2倍就足夠了。在應急情況下，如果測量儀器指示去污已不可能再有成效時，洗消工作就應終止。

3.3.5 傷員急救 在“臟彈”恐怖襲擊的現場急救中，救治放射損傷和放射性復合傷是急救組特有的任務。襲擊中發生的非放射損傷如燒傷、窒息、出血、休克、創傷、骨折等，與一般醫學救治無明顯的差別，可按常規醫學救治體系、程序和方法進行。而放射損傷有其特殊的病程，需專門的診治理論、技術、設施及經驗，因此可按照核事故應急三級醫療救護體系來進行。①進行一級分類診斷：對具有生命威脅傷員實施急救處理，如通氣、止血、包扎、固定等，對疑有過量照射者，盡早酌情給予抗放藥或阻吸收藥；②對放射損傷傷員，根據皮膚放射反應、腹瀉、嘔吐出現的時間和次數以及白細胞計數等，初步確定放射病的分型及分度，輕、中度放射損傷傷員送二級醫療救治機構；重度放射病或放射性復合傷傷員送三級醫療救治機構治療；普通傷員送當地普通醫院治療；③對人員內污染超過規定的劑量限值時，應及時采取催吐、洗胃、阻吸收、促排等措施；④對生命垂危、治愈希望不大的傷員，視情況給予護理、減少痛苦等措施；⑤對癥狀輕微、短期內可治愈的傷員實施觀察留治；⑥盡可能收集、留取可供人員受照劑量估算的物品和生物樣品，為進一步診斷提供參考依據。3.3.6 心理疏導 由于電離輻射看不見摸不著，公眾普遍存在恐懼心理，加之部分公眾受到爆炸損傷和意外照射，可能出現不同程度的心理和生理反應，如失眠、胃腸不適、記憶力減退等，嚴重時可發生心理應激損傷，導致救援現場發生混亂，并在一定程度上加重傷員的傷情和影響傷員的恢復。因此對公眾進行宣傳教育和健康咨詢，有利于消除緊張和恐懼心理，減輕事故造成的社會心理影響和不良后果。①加強科普宣傳，普及電離輻射對人體危害知識和基本醫學防護措施，使公眾對輻射危害有一個科學而全面的認識，減少神秘感；②對公眾進行良性的心理暗示，讓公眾知道暫時的心理應急障礙不需要復雜的治療措施和設備，只需加強自身心理狀態的調節，使自己的身心始終處于良好的功能狀態，即可很快恢復；③創造一個良好的休息環境，在警戒區外設置臨時休息區，使其暫時脫離受照射危險，這種放松和休息對心理上的康復有很好的作用；④對于嚴重心理障礙傷員，必要時可使用鎮靜藥物。

對于“臟彈”恐怖襲擊，醫學應急救援的目的是為公眾提供醫療救助，使公眾盡量避免或減少輻射照射，防止確定性效應的發生，降低隨機性效應的發生概率，并對公眾進行心理疏導，盡快將被襲擊地域恢復到正常狀態。近年來，軍隊“三防醫學應急救援隊”在處置核與輻射恐怖事件中發揮了重要作用，特別是在2008年奧運會核化生恐怖的現場醫學處置，抗震救災中泄漏輻射源的安全排查中，積累了一定的經驗。本文從國內外涉及核與輻射恐怖襲擊的現狀出發，總結了目前“臟彈”恐怖襲擊的現實威脅，并對“臟彈”恐怖襲擊的現場醫學救援問題進行了探討，可為應急管理與決策提供參考。

[1]IAEA.Safety standards series No.GS-R-2.Preparedness and response for a nuclear or radiological emergency.Vienna,2002.

[2]王善強，毛用澤，張文仲，等.RDD危害與防范[J].核電子學與探測技術，2008，28(2)：440-450.

[3]劉立業，曾 志，李君利.對“臟彈”恐怖襲擊初始響應人員防護干預行動的一些討論.輻射防護[J]，2009，29(2)：72-79.

[4]ICRP.Protecting people against radiation exposure in the event of a radiological attack.ICRP Publication,2004.96.

[5]NCRP.Management of terroristevents involving radioactivemateria.1 NCRP Report No.138.Bethesda.2002.

[6]人體體表放射性核素污染處理規范，GBZ-T 216-2009.