預防性干預矯正枕后位對產程影響的臨床分析

袁芳 伍映紅 何梅

持續性枕后位是造成頭位難產的首要原因，手術率高，處理不當對母嬰危害大。近年，其發生率有上升趨勢。為提高分娩質量和陰道分娩率，將難產轉化為順產，我們對200例產婦在產程中給予預防性干預，使枕后位轉至枕前位娩出，減少了持續性枕后位的發生。從而縮短產程及降低剖宮產率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年8月至2009年10月在我院經B超診斷為枕后位的先兆臨產及潛伏期的初產婦400例，隨機分為研究組及對照組各200例，兩組產婦年齡均在20～33歲，孕37～41+5周，單胎頭位，無嚴重并發癥及合并癥，按頭位分娩評分表［1］評估骨盆胎兒體重均≥7分，無明顯頭盆不稱及其他陰道分娩禁忌證。

1.2 方法 研究組按產科常規處理，并指導該組產婦在先兆臨產至宮口開全期間依胎兒脊柱側俯臥，微躬腰部，含胸屈膝，腹前側壁貼向床墊;宮口開大3 cm未破膜者常規消毒下行人工破膜術;宮頸水腫者給予2%利多卡因10 ml濕敷宮頸水腫處，宮頸堅硬者給予阿托品或安定靜注或宮頸局部注射阿托品處理;宮口開大8 cm產程進展緩慢者再次用絡合碘消毒外陰陰道后徒手擴張宮頸，即術者右手示、中兩指(掌面向上)分開，沿胎頭于宮縮時呈放射狀向外擴張宮口至開全或近開全。如胎方位仍不正，徒手旋轉胎頭至枕前位。對照組:除無胎膜早破外，其余條件均與研究組相同，不予以預防性干預，按產科常規處理。

1.3 統計學方法 用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

表1 兩組產婦分娩產程時間及胎兒大小情況±s)

表1 兩組產婦分娩產程時間及胎兒大小情況±s)

組別 例數 胎頭雙頂徑(cm) 新生兒出生體重(g) 第一產程時間(min) 第二產程時間(min)研究組 200 9.15±1.10 3250.60±270.50 245.3±30.5 50.6±7.3對照組 200 9.12±1.06 3240.60±300.80 622.8±46.8 148.6±18.2

2.1 胎兒情況 胎頭雙頂徑研究組為(9.15±1.10)cm，對照組為(9.12±1.06)cm。新生兒出生體重研究組為(3250.60±270.50)g，對照組為(3240.60 ±300.80)g。兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 產程比較 研究組第1產程平均(245.3±30.5)min，第2產程平均(50.6±7.3)min。對照組第1產程平均(622.8±46.8)min，第2產程平均(148.6±18.2)min。研究組第1、2產程均明顯短于對照組，差異有高度顯著性(P＜0.001)。

2.3 兩組分娩方式比較 研究組剖宮產率明顯低于對照組，經陰道分娩率顯著高于對照組(P均＜0.001)，見表2。

表2 兩組產婦分娩方式比較(例，%)

2.4 剖宮產指征比較 研究組中僅2例持續性枕后位，8例持續性枕橫位而行剖宮產術，而對照組85例持續性枕后位和32例持續性枕橫位行剖宮產術。兩組差異有高度顯著性(P＜0.001)。有關剖宮產指征比較見表2。

表3 兩組剖宮產指征比較(例，%)

2.5 分娩期并發癥比較 宮頸水腫研究組30例，對照組69例，差異有顯著性(P＜0.05)。研究組新生兒輕度窒息6例，產后出血3例，子宮內膜炎1例，產后感染率0.5%;對照組新生兒輕度窒息8例，重度窒息2例，產后出血5例，腹部傷口感染1例，子宮內膜炎1例，產后感染率1%，兩組差異無顯著性(P＞0.05)。兩組產婦會陰均無Ⅲ度撕裂或傷口感染。

3 討論

枕后位是頭先露中常見的胎方位，如不能及時轉為枕前位，成為持續性枕后位，則可成為頭位難產的首要原因，其手術率極高，故糾正胎頭位置異常是預防頭位難產的首要措施之一［1］。

懸浮在羊水中胎兒的重力和胎兒的浮力若形成有效的偶力可使胎兒繞本身的軸產生旋轉運動［2］。枕后位的產婦取與胎兒脊柱同側的側俯臥位時胎兒的重心在胎兒背側，在羊水浮力和胎兒重力形成的偶力作用下，胎兒背部會向產婦腹部前方移動，同時帶動胎頭枕部向前旋轉。產程中胎頭隨宮縮不斷下降，胎方位會朝著最有利的枕前位方向旋轉，且不會象臨產前那樣容易回復到枕后位。利用這一原理，研究組經陰道分娩的168例中有150例系枕后位轉至枕前位娩出。

宮口開大3 cm時人工破膜，能明顯縮短產程，其機制是:(1)破膜后血清及羊水中前列腺素增多，從而引起子宮收縮;(2)宮口開大3 cm以上時，羊膜囊已失去擴張宮頸作用，反而影響產程進展，破膜后，胎頭對宮頸壓力增加，反射性地使前列腺素分泌增加，同時刺激宮頸旁神經叢，反射性地使催產素釋放增加，從而進一步加強宮縮。而良好的宮縮加快了胎頭下降、宮口擴張，且有利于胎頭內旋轉，減少產力消耗。此外，尚能了解前羊水的性狀，及時發現胎兒宮內窘迫，予以相應處理。研究組第1、2產程明顯短于對照組，進一步說明宮口開大3 cm時人工破膜能加快產程進展。

徒手擴張宮頸能刺激垂體后葉，增加內源性催產素和前列腺素合成而加強子宮收縮。在宮口開大8 cm時，宮口松軟，擴張宮口至開全或近開全易成功，不易并發宮頸裂傷。(如宮頸水腫或宮頸堅硬者，給予利多濕敷宮頸或阿托品宮頸注射等處理，使宮頸變軟，再進行徒手擴張宮頸，不易并發宮頸裂傷。)部分宮頸因胎頭與骨盆壓迫不能退縮而遲遲不能開全者，上托宮頸可使其退縮后宮口開全，減少先露下降的阻力，縮短產程，減少產婦痛苦及體力消耗。同時能準確查清胎方位，如為枕后位或枕橫位，影響產程進展，此時胎頭未深嵌入骨盆，術者手指握胎頭，宮縮間歇時旋轉胎頭成枕前位，旋轉胎頭時，另一手或助手在腹部將胎兒背向相應方向轉動。研究組中60例經手法旋轉為枕前位經陰道分娩，2例持續性枕后位和8例持續性枕橫位失敗，而以剖宮產結束分娩。經上述預防性干預，轉位成功168例，失敗24例(其中巨大兒8例)，成功率達88%。

預防性干預縮短了產程，減少了宮頸水腫的發生機率。近年，改變產婦體位，人工破膜，徒手旋轉胎頭等應用于臨床，已取得良好的效果。我們認為，在產程中預防性地、適時地、聯合采用以上技術有助于矯正枕后位，明顯減少持續性枕后位，提高分娩質量，降低難產發生率及剖宮產率。但對分娩并發癥預防無統計學意義。同時應注意嚴格無菌操作，產后預防性應用抗生素防止和控制感染。總之積極干預產程可以縮短總產程時間，同時降低剖宮產率。

［1］樂杰.婦產科學.人民衛生出版社，2008-1-1.

［2］趙興波，單家治.利用孕婦體位矯正胎方位的探討.中華婦產科雜志，1993，28:517.

［3］曹澤毅.中華婦產科學.人民衛生出版社，2003，5.