腦血管狹窄介入檢查治療后血管損傷及中藥痰火方的干預研究1)

徐 敏,高 利,宋玨嫻,劉 倩,彭 茂,羅玉敏

隨著介入放射學的蓬勃發展,腦血管造影(DSA)與腦血管支架置入血管成形術已成為腦血管病領域常見的檢查和治療手段,并在近年來出現了過度檢查和治療的傾向。大量的相關文獻表明,腦血管支架置入血管成形術后使絕大多數腦血管狹窄病人緩解了臨床癥狀,但對血管內介入檢查和治療后導致的血管內皮損傷引發的血小板激活、炎性反應和高凝狀態關注不足,這些因素是否可以成為支架置入后再狹窄的始動或誘發因素,如何全面有效地解決這一現實問題,已成為目前研究熱點[1,2]。本研究通過觀察腦血管狹窄病人介入手術前后血中C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、血小板聚集率(PAGT)指標的變化,探討DSA和腦血管內支架植入術后對病人血管內皮損傷及凝血功能的影響,以及是否因炎性反應而增加病人臨床火熱證的表現,觀察自制中藥痰火方的干預效果,并探討其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2006年1月—2010年1月間首都醫科大學宣武醫院神經內科中西醫結合病房住院的經腦動脈、頸部動脈血管超聲篩查,經全腦血管造影術證實的腦動脈狹窄病人共146例,其中男 114例,女 32例,年齡 27歲～72歲(52歲±11歲)。28例行腦血管支架置入血管成形術病人中,男25例,女3例,年齡50歲～75歲(61歲±8歲)。

1.2 入選標準 經超聲科專人行彩色多普勒檢查,證實有中度以上的腦血管狹窄;無心、肝、腎、血液系統及其他嚴重原發性疾病或精神病;無其他系統感染跡象;經介入科專家會診,家屬和病人同意并簽署介入手術知情同意書者予以納入研究。對符合上述條件,但病人或家屬有顧慮者予以排除。

1.3 研究方法 全部病人隨機分為干預組(67例)和對照組(79例),對照組按常規西藥治療,不服用任何中藥,干預組在常規西藥治療基礎上,于術前2 d～3 d開始服用自擬中藥痰火方,每日1付,分兩次溫服,連服7 d。兩組病人均分別于術前和術后2 d抽靜脈血測CRP、FIB、PAGT,記錄火熱證評分并于治療結束后進行分析對比。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件進行分析,計數資料首先經正態性檢驗,符合正態分布的行兩組間獨立樣本t檢驗,術前術后比較行配對t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 痰火方對DSA術后血中 CRP、FIB、PAGT及火熱證評分的影響 造影前兩組CRP、FIB和PAGT差異無統計學意義。對照組病人造影術后血中CRP、FIB、PAGT值均較術前顯著增高(P＜0.05),造影前后火熱證評分無顯著變化(P＞0.05)。干預組病人術后血中FIB顯著增高(P＜0.05),但遠比不上對照組;CRP值雖稍有增高,但無統計學意義(P＞0.05),與對照組比較仍顯下降趨勢;而PAGT和火熱證評分顯著降低(P＜0.05)。詳見表1。

表1 DSA前后病人火熱證評分和血中CRP、FIB、PAG T值比較(±s)

表1 DSA前后病人火熱證評分和血中CRP、FIB、PAG T值比較(±s)

組別 n 火熱證評分(分) CRP(mg/dL) FIB(g/L) PAGT(%)干預組 術前 67 7.09±1.25 0.53±0.10 3.50±0.12 49.24±2.88術后 67 4.09±0.941) 0.72±0.13 3.87±0.141) 41.35±2.861)對照組 術前 79 6.30±1.09 0.47±0.06 3.45±0.12 34.77±2.41術后 79 5.55±1.00 0.78±0.121) 3.90±0.131) 40.66±2.571)與同組術前比較,1)P＜0.05

2.2 痰火方對支架置入前后CRP、FIB、PAGT及火熱證評分的影響 行腦血管支架置入血管成形術病人共28例,其中干預組15例,對照組13例。對照組術后CRP、FIB和PAGT均較術前顯著增高(P＜0.05),火證評分無顯著變化(P＞0.05)。干預組術后CRP、FIB及火證評分雖比術前輕度增高,但與對照組比較仍顯下降趨勢;PAGT值較術前降低,但差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表 2。

表2 腦血管支架置入血管成形術前后CRP、FIB和PAG T值比較(±s)

表2 腦血管支架置入血管成形術前后CRP、FIB和PAG T值比較(±s)

組別 n 火證評分(分) CRP(mg/dL) FIB(g/L) PAGT(%)干預組 術前 15 7.67±3.85 0.32±0.01 3.59±0.18 46.38±7.00術后 15 13.00±3.00 1.16±0.50 3.68±0.22 36.24±6.91對照組 術前 13 3.17±1.57 0.37±0.05 3.47±0.26 25.12±3.08術后 13 3.33±1.50 1.46±0.311) 4.17±0.241) 32.26±3.101)與同組術前比較,1)P＜0.05

3 討 論

對血管內支架置入術后的相關研究表明,由于術中不可避免的血管內膜損傷及術后支架對血管壁的持續刺激,內皮下膠原暴露,可繼發一系列反應。術后幾分鐘內,血小板首先在支架表面被激活并分泌各種活性物質,且在局部發生聚集。目前認為,支架置入后的機械刺激導致血小板激活是急性血管閉塞的起始觸發因素[3-5],除了在球囊擴張和支架置入的部位存在顯著的血小板激活外,局部脫落的微栓子也可導致遠端微循環的缺血和血小板激活[6]。

隨后的數天到數周,白細胞趨化,在血管損傷部位大量聚集并分泌細胞因子;炎性反應可持續幾個月,在這個過程中血管壁組織重構,平滑肌細胞向損傷部位遷移發生增殖反應使內膜增生。以往研究表明,炎性反應在動脈硬化的各個時期都有明顯變化,血漿中眾多的炎性標志物中研究最多的是高敏C反應蛋白(hs-CRP)[7],CRP是一種非特異性全身炎癥反應標記物,CRP通過調節單核細胞聚集、刺激血管內皮釋放黏附分子、激活補體、刺激組織因子生長、啟動血凝過程等多種途徑調節炎性反應過程。目前已被作為預測心腦血管病發生的獨立危險因子。文獻報道支架置入后短期內(3個月～6個月)再狹窄的發生率為0%～3.46%[8],3個月至4年再狹窄的發生率為20%～40%。故盡可能地抑制血中PAGT、CRP的水平目前被認為是防止血管內支架置入術后再狹窄的重要環節。但現實的狀況是術后抗血小板治療聯合阿托伐他汀仍不能完全防止再狹窄的發生,分析其原因可能為:一是目前對血管內介入后機體的反應機制認識不夠全面;二是缺乏針對性強且全面而有效的藥物。

本研究結果顯示,無論DSA還是支架置入術后,血中CRP、FIB和PAGT的全面增高,說明血管內的介入操作近期內可造成炎性反應,并使血液處于高黏狀態,這與文獻報道呈一致性,但中藥的抗炎及抗血小板效果展示出可喜前景。

臨床證實,在機體存在感染等炎性反應時,中醫證候學火熱證評分會隨之增高。本研究顯示,血管內支架術后病人火熱證評分上升到術前的1.7倍,而腦血管造影后火熱證評分增加不明顯,結合CRP的相同變化趨勢,提示血管內支架置入術比單純造影更引起機體炎性反應。中藥痰火方是首都醫科大學宣武醫院神經內科中西醫結合專業組經多年臨床實踐摸索出來的經驗處方,具有清熱化痰、活血通絡的功效,主要適用于痰熱型腦血管病。

本研究結果顯示,無論是DSA檢查還是血管內支架術后,兩組病人血液相關指標均呈上升趨勢,中醫火熱證評分亦較術前增高,提示DSA及血管內支架術均可造成一定程度的炎性反應并導致血液黏稠度增加和中醫火熱證證候明顯。DSA術后干預組經服用中藥痰火方后,CRP值雖稍有增高,但與對照組比較仍顯下降趨勢,PAGT和火熱證評分顯著降低;血管支架置入術后干預組病人CRP、FIB及火證評分雖比術前輕度增高,但與對照組比較仍顯下降趨勢,PAGT值較術前降低,但差異無統計學意義,可能是因血管支架置入術比DSA對病人血管造成的損傷更重有關。需要說明的是,DSA和血管內支架術后炎性反應和血中各項相關指標持續的時間一般較長,而本研究病例干預組病人用藥時間相對不夠,樣本量亦相對不足,這很可能是中藥痰火方未能全面真實地反映出其療效的主要原因。

DSA及血管內支架術均可造成一定程度的炎性反應并導致血液黏稠度增加和中醫火熱證證候明顯;中藥痰火方對DSA及血管內支架術后引起的炎性反應及血液黏稠度增加有相應的抑制作用。

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[3]Chaturvedi S,Yadav JS.The role of antiplatelet therapy in carotid stenting for ischemic stroke prevention[J].Stroke,2006,37:1572-1577.

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