顱腦損傷合并頸椎損傷的診治體會

盛英武，韓德清，陳玉光，羅 偉

（湖南省株洲市一醫院，湖南株洲 412000）

顱腦損傷合并頸椎損傷在臨床上較為常見[1]。該病的特點是在創傷早期容易發生漏診和延誤治療。本文對我院2008～2010年收治的32例顱腦損傷合并頸椎損傷患者的診治體會進行回顧性分析，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組顱腦損傷合并頸椎損傷32例，其中，男25例，女7例；年齡13～80歲，平均38.6歲。顱腦損傷類型：閉合性顱腦損傷20例，開放性顱腦損傷12例；顱內血腫13例，腦挫裂傷16例，其他類型3例。損傷原因與合并損傷情況見表1。

1.2 臨床表現

臨床表現為惡心嘔吐23例，頭痛25例，煩躁不安5例，頸枕部疼痛17例，眩暈11例，一側肢體運動障礙6例，失語2例，呼吸功能障礙1例，上肢麻木1例；入院時患者格拉斯哥評分（GCS）13～15 分 12 例，9～12 分 18 例，6～8 分 2 例；所有患者入院后行多次顱腦CT掃描和頸椎CT掃描、頸椎X線平片，均顯示不同程度的顱腦損傷合并頸椎損傷。

表1 損傷原因與合并損傷情況（例）Tab.1 Injury and combined injuries(case)

l.3 治療方法

首先使頸部有效制動，優先處理顱腦損傷等危機生命的損傷，顱內高壓明顯者應先控制顱內高壓。顱腦損傷治療以止血、脫水、保護腦功能、預防感染等其他對癥支持治療為主。有開顱手術指征的患者行血腫清除或去骨瓣減壓術；頸椎損傷采用格氏帶牽引、顱骨牽引、頸托保護、石膏頸圍固定或手術治療。

2 結果

治療后生存30例（其中5例致殘），死亡2例。死亡原因為嚴重顱腦損傷。

3 討論

近年因交通事故、爆炸、墜落等導致的顱腦損傷患者不斷增多，死亡率較高[2]。臨床上不同程度的顱腦損傷患者均以急診的方式到醫院就診，尤其是中、重型顱腦損傷的患者常常存在意識障礙、檢查合作困難、不能主訴等情況。接診醫師此時應根據患者的臨床表現對患者的病情作出進一步的判斷。意識變化通常出現在腦組織受損、正常機制受破壞的時候。輕度的腦損傷可出現短暫的意識喪失，如腦震蕩；顱腦損傷的患者出現長時間的深度意識障礙，則提示腦損傷程度較重；伴昏迷的患者在急性期出現雙側瞳孔大小不等、時大時小、散大、對光反射消失，雙眼軸呈分離態或不在同一水平位，四肢僵直，高熱等情況，則提示顱腦損傷程度嚴重；中間清醒期是診斷腦疝形成和硬膜外血腫的重要依據，所以在臨床上應高度重視。對顱腦損傷患者生命體征的監測也十分重要，如出現呼吸漸變遲緩，脈搏減慢，血壓持續升高則提示病情加重，顱內因血腫引起腦受壓，隨后可能發生腦疝。硬腦膜外血腫常常伴顱骨骨折，腦膜中動脈損傷是其血腫的來源；而硬腦膜下血腫一般無顱骨骨折，常常伴有腦挫裂傷，血腫往往來源于腦膜外靜脈損傷。顱腦損傷的非手術治療，主要以止血、脫水、預防消化道出血、預防感染、保護腦功能等對癥支持治療為主。對于中，重型顱腦損傷在確診后，若符合手術指征，應及時行硬膜下、硬膜外的腦內血腫清除、骨折復位清除術、去骨瓣減壓等治療，但在手術搬運時應尤其注意頸椎制動的保護措施，防止頸椎因不恰當的活動引起進一步損傷。對顱腦損傷患者做神經系統檢查時，懷疑伴有頸椎損傷的患者，為避免加重頸髓損傷，應免除頸抵抗檢查。

顱腦和頸椎的解剖關系密切，顱腦損傷后的患者常常同時伴隨程度不同的頸椎損傷，接診時應考慮到頸椎與顱腦有無同時損傷。作用力作用于頭部造成不同類型的顱腦損傷后，暴力可通過枕骨髁下傳，同時由于頸部結構的穩定性較低，頸部上、下端分別承受活動頻繁，質量大及相對固定的頭顱和軀干，中部的頸椎體積細小，活動范圍寬，上端受力較大，故暴力對頸椎產生壓縮、屈曲、旋轉、伸展或復合疊加的作用力后，容易使頸椎造成不同類型和不同程度的損傷[3-4]。雖然顱腦損傷和頸椎損傷分別歸屬于不同的學科，但首次接診的通常是神經外科醫生，對頸部病變缺乏深入的了解，而顱腦損傷后的臨床癥狀常常會掩飾頸椎損傷的臨床表現，同時顱腦損傷的患者常常存在不同程度的意識障礙，特別是中、重度的顱腦損傷患者。因此在臨床要全面診斷難度較大，容易引起漏診和誤診。臨床中要與放射科醫師密切配合，爭取盡早得到有意義的影像學診斷結果，若頸椎X線平片結果不理想，應及時做頸椎CT檢查[5]。因此，及時對顱腦損傷患者常規進行頸部影像學的檢查是合理的、有必要的。

從本組病例分析，頸椎骨折和頸椎脫位是顱頸聯合損傷中頸椎損傷的常見情況。頸椎損傷的治療主要以骨牽引、頸部制動、椎管減壓術、椎板切除術、椎間盤切除術等措施為主。治療目的是恢復受損頸椎的穩定性和正常功能，避免脊髓的壓迫，消除遲發性損害。值得注意的是本組1例伴頸髓損傷的患者X線影像學未發現異常，屬于外傷性頸椎損傷中的特殊類型[6]，臨床上應根據臨床癥狀結合MRI檢查盡快明確診斷。另外，神經外科醫師應與骨科醫師充分溝通、積極合作，亦是提高成功救治率的關鍵之一。

[1]Holly LT,Kelly DF,Counelis GJ,et al.Cervical spine trauma associated with moderate and severe head injury∶incidence,risk factors,and injury characteristics[J].J Neuro Surg Spine,2002,96(3)∶285-291.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢∶湖北科學技術出版社,1998∶279-307.

[3]費力,季耀東.顱腦損傷合并頸椎骨折早期漏診的教訓[J].臨床誤診誤治,2001,14(1)∶54.

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[5]Davis JW,Phreaner DL,Hoyt DB,et al.The etiology of missed cervical spine injury[J].J Trauma,1993,34∶342.

[6]Pang D.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children,2 decades later[J].Neurosurgery,2004,55(6)∶1325-1342.