小劑量甲氨蝶呤及其聯(lián)合腹腔鏡對(duì)未破裂異位妊娠的療效比較

鄭 琴

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院路橋院區(qū)婦產(chǎn)科，浙江 臺(tái)州 318050)

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥，隨著高敏感度的放射免疫檢測(cè)血清β-HCG濃度、高分辨率陰道B超以及彩色多普勒技術(shù)的普遍應(yīng)用，異位妊娠能得到早期準(zhǔn)確診斷，為保守治療提供了條件，尤其對(duì)于有生育要求的年輕女性[1]。筆者比較了未破裂異位妊娠患者采用腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤手術(shù)治療或小劑量甲氨蝶呤肌肉注射治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2005年2月至2008年2月我院婦產(chǎn)科收治的未破裂異位妊娠患者62例。患者入選條件為生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血或內(nèi)出血較少，估計(jì)盆腔積液量少于100 mL;B超證實(shí)宮腔內(nèi)無胚芽，附件包塊未破裂且直徑不超過3.5 cm，無原始胎心搏動(dòng);血β-HCG濃度不超過2 000 IU/L;要求保留生育功能;肝、腎功能正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于4×109/L。根據(jù)患者的意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力隨機(jī)分為腹腔鏡組32例和藥物治療組30例。腹腔鏡組采用腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤手術(shù);藥物治療組采用小劑量甲氨蝶呤肌肉注射治療。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)及血β-HCG水平比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

腹腔鏡組術(shù)中全面探查盆腔情況，根據(jù)妊娠部位、類型和患側(cè)輸卵管情況決定手術(shù)方式。傘部妊娠行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行切開輸卵管取出胚囊再縫合或開窗術(shù)，峽部妊娠行病變節(jié)段切除及端端吻合術(shù)。3種方式均于胚囊取出后在胚囊著床處及其周圍注射20 mg甲氨蝶呤。藥物治療組采用甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d)肌肉注射，5 d為1個(gè)療程，在治療第4天和第7天時(shí)測(cè)血清β-HCG濃度，若患者β-HCG下降小于15%，用重復(fù)劑量治療。

1.3 療效判斷

治療成功為1周后復(fù)查血β-HCG濃度下降達(dá)85%，出院后繼續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)至正常(小于3.10 IU/L)，盆腔B超提示盆腔包塊未增大且逐漸縮小;治療失敗為血β-HCG濃度繼續(xù)升高、不下降或下降后再次上升，B超提示盆腔包塊繼續(xù)增大、盆腔內(nèi)出血增多。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治愈成功率，監(jiān)測(cè)血β-HCG濃度及盆腔B超;治療3～6個(gè)月后進(jìn)行輸卵管碘油造影觀察輸卵管再通率;隨訪觀察治療后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠成功率及再次異位妊娠發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療效果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

注:與藥物治療組比較，△P＜0.05，▲P ＜0.01。

組別腹腔鏡組(n=32)藥物治療組(n=30)治愈[例(%)]32(100.00)△24(80.00)血β-HCG降至正常時(shí)間(d)8.43±2.97▲18.04±4.87妊娠包塊消失時(shí)間(d)0▲38.42±9.21輸卵管再通[例(%)]30(93.75)21(70.00)再次宮內(nèi)妊娠[例(%)]14(43.75)△6(20.00)

3 討論

近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于此類患者大多年輕，未曾生育或有較強(qiáng)的生育要求，所以如何積極、有效、安全地治療異位妊娠顯得尤為重要。現(xiàn)趨向于采用損傷小、恢復(fù)快、能保留患病部位功能的保守性方法，其中經(jīng)典的治療方法包括腹腔鏡保守手術(shù)、藥物保守治療等。

甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感，可抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA的合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，使異位的胚胎停止發(fā)育、壞死和被吸收[2]。本研究中，采用小劑量甲氨蝶呤肌肉注射保守治療，無明顯毒副作用，不需要甲酰四氫葉酸解毒，副反應(yīng)小，患者依從性好;但在患者血β-HCG下降時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間、輸卵管再通率及再次宮內(nèi)妊娠成功率上，腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守性手術(shù)明顯優(yōu)于單純甲氨蝶呤藥物保守治療。由于腹腔鏡手術(shù)在直視下觀察病灶，可完整清除絨毛組織，術(shù)后β-HCG下降速度快，降至正常水平的時(shí)間短。腹腔鏡治療異位妊娠，避免了器官在空氣中暴露及異物對(duì)組織的損傷，不影響卵巢功能;由于輸卵管具有強(qiáng)大的再生能力，輸卵管局部電凝后可再生復(fù)通，甚至留在原位的輸卵管碎片也能再生，變成有功能的輸卵管;減少了輸卵管周圍的粘連發(fā)生，可更有效地保證輸卵管的通暢，達(dá)到了保守性手術(shù)的目的[3]。

但經(jīng)腹腔鏡行輸卵管手術(shù)，如果輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)，可造成持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)輸卵管破裂或其他部位破裂。但如果過多破壞輸卵管組織可影響再次受孕[4-5]。有人認(rèn)為，腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為3% ～20%[6]，因此必須采取可靠的預(yù)防措施。一般認(rèn)為，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用甲氨蝶呤可減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。Clarisa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管線性切開術(shù)是要求保留生育功能婦女的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用甲氨蝶呤能明顯防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。Jacek等[8]認(rèn)為，腹腔鏡保守性手術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用甲氨蝶呤，能明顯降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。但是，全身應(yīng)用甲氨蝶呤的有效劑量至少每次50 mg，其副作用如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等較明顯。本研究采用術(shù)中妊娠處局部注射甲氨蝶呤，可以使殘留的少量滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、脫落，從而最大程度地降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率;腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡保守手術(shù)時(shí)，術(shù)中妊娠處局部注射甲氨蝶呤20 mg，未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，術(shù)后隨訪沒有發(fā)生1例持續(xù)性異位妊娠。這說明腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤綜合了腹腔鏡手術(shù)與藥物治療的優(yōu)勢(shì)，能有效地防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。筆者認(rèn)為，對(duì)于異位妊娠，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以免絨毛侵蝕輸卵管黏膜過深、過多，甚至累及肌層、穿透漿膜;手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少輸卵管的損傷，保留輸卵管的功能;甲氨蝶呤應(yīng)盡量注入局部病灶呈膨脹為止。

藥物治療組中有6例治療失敗，均因腹腔內(nèi)出血增多最后行患側(cè)輸卵管切除術(shù)后治愈出院。血β-HCG水平反應(yīng)了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度，隨著其滴度的升高，甲氨蝶呤藥物治療的失敗率也增加。異位妊娠包塊的大小也直接影響到治療能否成功，包塊越小，成功率越高。因此在病例選擇上需掌握好指征，對(duì)于高血β-HCG及包塊較大的患者，不建議行甲氨蝶呤藥物保守治療，以避免錯(cuò)過手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，最后只能遺憾地切除患側(cè)輸卵管，致使生育能力下降甚至喪失生育能力[9]。

總之，腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠綜合了腹腔鏡手術(shù)與藥物治療的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率高等特點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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