遼寧省建平等四縣支氣管哮喘患病及診治情況階段性分析※

于雪峰 李國(guó)信 潘淑云 劉 桑 李明飛 馬躍海 周洪倫 周淑榮 刁文麗 周克義

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（110034）

遼寧省建平等四縣支氣管哮喘患病及診治情況階段性分析※

于雪峰 李國(guó)信 潘淑云 劉 桑 李明飛 馬躍海 周洪倫 周淑榮 刁文麗 周克義

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（110034）

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院承擔(dān)的國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣示范研究子課題“伏九穴位貼敷防治支氣管哮喘”通過(guò)基線調(diào)查篩選有效病例，對(duì)建平等四縣哮喘患者患病及診治情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從患者一般情況、生存質(zhì)量與自身健康狀況滿意度評(píng)價(jià)、就診醫(yī)院級(jí)別及就診原因、治療費(fèi)用等方面進(jìn)行階段性總結(jié)，分析了影響因素權(quán)重，農(nóng)村哮喘患者治療現(xiàn)狀和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣中的作用，為更好地開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣提供借鑒。

中醫(yī)適宜技術(shù)；穴位貼敷；影響因素；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

農(nóng)村衛(wèi)生工作歷來(lái)是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的難點(diǎn), 也是本次醫(yī)療改革的重要組成部分[1]，國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣示范研究”正在按預(yù)定計(jì)劃有條不紊地進(jìn)行中。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院承擔(dān)的“伏九穴位貼敷防治支氣管哮喘”推廣項(xiàng)目通過(guò)基線調(diào)查篩選有效病例，對(duì)建平等四縣哮喘患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容涉及支氣管哮喘患病及診治情況的方方面面，有針對(duì)性地開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，現(xiàn)做階段性分析總結(jié)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 抽樣方法和調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)查采用整群抽樣法，在遼寧省建平、西豐、莊河和阜新四縣每縣調(diào)查40村，每村抽調(diào)50戶（從村頭開(kāi)始挨戶調(diào)查），預(yù)計(jì)共計(jì)2000戶。實(shí)際四縣入選戶數(shù)共計(jì)6544戶，各戶家庭所有成員均作為調(diào)查對(duì)象。回收問(wèn)卷中的哮喘患者涉及34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)184個(gè)自然村；有效問(wèn)卷473份。參與本次調(diào)查的縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院4所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所和村衛(wèi)生室192所，醫(yī)務(wù)人員共計(jì)200余人。其中調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)培訓(xùn)的村醫(yī)統(tǒng)一發(fā)放，省、縣二級(jí)專家組相關(guān)人員協(xié)助，填寫(xiě)此份問(wèn)卷大約需要10～15分鐘。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容主要包括目前患者病況、嚴(yán)重程度、生存質(zhì)量及自身健康狀況滿意度評(píng)價(jià)、就診醫(yī)院、到該醫(yī)院就診原因、采取的治療措施、治療費(fèi)用、是否應(yīng)用過(guò)來(lái)歷不明的郵購(gòu)藥物等幾方面。

1.3 資料整理 調(diào)查問(wèn)卷由各鄉(xiāng)負(fù)責(zé)人收集后由各縣中醫(yī)組“伏九穴位貼敷防治支氣管哮喘”子課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一整理后報(bào)送省疾病控制中心，由省疾控中心送承擔(dān)單位，課題負(fù)責(zé)人組織專業(yè)人員進(jìn)行資料的錄入分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況 473份有效問(wèn)卷中男性患者194例，占41%；女性患者279例，占59%。患者病況調(diào)查中有明顯喉中哮鳴呼吸困難的占41.23%，自覺(jué)胸悶氣短的比例為45.88%，咳嗽咳痰者比例為44.17%，提示哮喘發(fā)作時(shí)喉中哮鳴、咳嗽等癥多平行存在。病情嚴(yán)重程度輕度占20.08%，中度重度比例分別為45.04%和34.88%。采用西醫(yī)療法治療本病的比例為81.18%，中醫(yī)療法比例不足10%。選擇不同療法原因的調(diào)查中醫(yī)生提供的比例占59.62%。在您是否知道可以采用貼敷療法治療哮喘的調(diào)查問(wèn)卷中，只有3.38%的患者選擇“是”，提示在廣大農(nóng)村地區(qū)，貼敷療法的認(rèn)知率不高。

2.2 生存質(zhì)量與自身健康狀況滿意度評(píng)價(jià) 對(duì)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)為好的為9.09%，一般的31.08%，差的比例為59.83%；患者自身健康狀況滿意度調(diào)查中，滿意的占9.51%，一般的為23.47%，不滿意的高達(dá)67.02%；具體各縣數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。由于生存質(zhì)量評(píng)價(jià)包括經(jīng)濟(jì)社會(huì)等多重因素，故而生存質(zhì)量滿意度較自身健康狀況滿意度高反映出目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生比經(jīng)濟(jì)、教育、環(huán)境發(fā)展相對(duì)滯后的現(xiàn)實(shí)，這更凸顯出實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的必要性。

表1 四縣哮喘患者生存質(zhì)量及自身健康滿意度評(píng)價(jià)調(diào)查表

2.3 就診醫(yī)院級(jí)別及就診原因 關(guān)于就診醫(yī)院，村衛(wèi)生所占46.30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占14.59%，縣級(jí)醫(yī)院占24.52%，地市級(jí)醫(yī)院占9.52%，省級(jí)及其他醫(yī)院的比例只有5.07%；各縣具體情況見(jiàn)表2。在到該醫(yī)院就診原因影響因素調(diào)查中，距離近為38.25%，價(jià)格低占6.77%，醫(yī)療質(zhì)量好47.15%，有熟人2.54%，醫(yī)保單位4.44%，其他原因占0.85%。提示隨著生活水平的提高，目前醫(yī)療價(jià)格問(wèn)題已經(jīng)不是農(nóng)村患者關(guān)注的首要問(wèn)題，醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)便利性所占的比重越來(lái)越大。

表2 四縣哮喘患者就診醫(yī)院分布調(diào)查表

2.4 最近一年的治療費(fèi)用 阜新縣平均1130.95元，莊河827.90元，建平縣1089.77元，西豐縣941.89元。四縣平均為990.21元。

2.5 關(guān)于來(lái)歷不明的郵購(gòu)藥品 針對(duì)目前農(nóng)村部分地區(qū)哮喘患者服用郵購(gòu)的不明藥品進(jìn)行治療的現(xiàn)狀，本次調(diào)查我們?cè)O(shè)置了“您是否服用過(guò)郵購(gòu)來(lái)歷不明藥品治療哮喘”的問(wèn)題，結(jié)果有11.84%的患者服用過(guò)來(lái)歷不明的藥品。

3 討論

3.1 影響因素分析 中國(guó)流行病學(xué)資料顯示：支氣管哮喘發(fā)病情況男女無(wú)明顯差異；本次調(diào)查出現(xiàn)男女比例顯著性差異與農(nóng)村大量男性外出打工的情況密切相關(guān)，尤以西豐縣為突出。由此推之，其他疾病農(nóng)村流行病學(xué)調(diào)查亦應(yīng)充分考慮此影響因素，以免造成偏倚。治療花費(fèi)方面，西豐與莊河最近一年治療費(fèi)用較建平、阜新兩縣偏低考慮與兩縣女性患者比例較高有關(guān)，女性勤儉忍耐等因素直接導(dǎo)致其在疾病治療上投入的相對(duì)不足。關(guān)于就診醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，在村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的患者比例高達(dá)60.89%，而到鄉(xiāng)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診原因項(xiàng)，醫(yī)療質(zhì)量好項(xiàng)選擇比例為47.15%，建平、西豐兩縣的比例分別達(dá)到51.15%和58.95%，這雖然在客觀上反映出目前農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，但也應(yīng)該考慮到由于本次入戶調(diào)查人員構(gòu)成中村醫(yī)所占比例較大，不排除選項(xiàng)中一些人情因素在起作用。

3.2 農(nóng)村哮喘患者治療現(xiàn)狀 由以上結(jié)果可以看到，農(nóng)村哮喘患者由于醫(yī)療服務(wù)水平偏低及哮喘教育管理體系的缺失，疾病控制情況不理想，很少達(dá)到《支氣管哮喘診治指南》臨床控制的標(biāo)準(zhǔn)，中重度患者比例偏大，嚴(yán)重影響日常勞動(dòng)和生活，對(duì)生存質(zhì)量和自身健康狀況滿意度評(píng)價(jià)較高的均不超過(guò)10%，對(duì)自身健康狀況不滿意的比例高達(dá)75.48%。而在治療方法的選擇上，主要采取的是西醫(yī)臨時(shí)治療，應(yīng)用的多為腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和茶堿類短效藥物，口服或靜脈應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素存在比例過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)，使用過(guò)度，未進(jìn)行規(guī)范減量等問(wèn)題；這與全球哮喘防治創(chuàng)議的精神是背道而馳的。選用針灸推拿貼敷等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的比例不足10%，還有部分患者長(zhǎng)年服用來(lái)歷不明的郵購(gòu)藥物，各類針對(duì)農(nóng)村哮喘患者郵購(gòu)的所謂中藥經(jīng)我院藥理部門(mén)鑒定，其成分主要為潑尼松、茶堿、撲爾敏等成分，由于其所含糖皮質(zhì)激素劑量不明，患者長(zhǎng)期服用極易造成激素依賴型哮喘和其他嚴(yán)重副作用，增加了后續(xù)診治的難度。

3.3 鄉(xiāng)、村級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中醫(yī)適宜技術(shù)推廣中的作用 本次調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示：受距離近、價(jià)格低、與醫(yī)護(hù)人員熟悉等諸多因素影響，農(nóng)民非急重病就診的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)以村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主，哮喘患者在選擇治療方法上，醫(yī)生提供的比例占59.62%，充分體現(xiàn)出農(nóng)村適宜技術(shù)推廣工作中鄉(xiāng)村基層醫(yī)生將發(fā)揮決定性作用。但從目前四縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中西醫(yī)背景構(gòu)成比上，真正具有中醫(yī)背景的村醫(yī)不足10%，這也直接導(dǎo)致哮喘治療采用西醫(yī)療法的比例高達(dá)81.18%，廣大農(nóng)民對(duì)穴位貼敷防治哮喘這一簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的中醫(yī)技術(shù)的認(rèn)知率僅有3.38%。這一方面提示未來(lái)的中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作任重而道遠(yuǎn)，另一方面凸顯出廣大村醫(yī)在本技術(shù)培訓(xùn)前對(duì)中醫(yī)藥診療手段普遍積極性不高的現(xiàn)狀。我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在的學(xué)歷偏低，年齡偏大，女鄉(xiāng)村醫(yī)生偏少的“三偏現(xiàn)象[2]”，都制約了貼敷技術(shù)的進(jìn)一步推廣；例如貼敷操作需要患者部分裸露身體，在相對(duì)保守的農(nóng)村女性患者很難接受男醫(yī)生的治療等。盡管廣大鄉(xiāng)村基層醫(yī)生原來(lái)對(duì)中醫(yī)技術(shù)的信心不足，但通過(guò)前期的技術(shù)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)與督導(dǎo)檢查，絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本掌握了操作簡(jiǎn)便的貼敷技術(shù)，并以較大的熱情投入到為患者實(shí)施治療的具體行動(dòng)中去。我們相信，隨著全國(guó)醫(yī)改方案的逐步實(shí)施，政策機(jī)制與補(bǔ)償措施的進(jìn)一步完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生在具體操作中的進(jìn)一步熟練，良好療效與低廉價(jià)格的感同身受，他們會(huì)主動(dòng)向患者宣傳推薦繼而應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)為其解除病痛，在適宜中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)推廣工作中發(fā)揮越來(lái)越大的作用，做出重要貢獻(xiàn)。

[1] 張德元.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的回顧與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2005,(1):19-21.

[2] 劉鳳芝,劉海波.繼續(xù)做好鄉(xiāng)村醫(yī)生教育工作[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2001,8(3):2.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.024

1672-2779（2010）-10-0027-02

國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃，（NO：2001BA107A13）

2010-03-20）