血漿置換聯合持續血液濾過治療28例急性藥物性肝衰竭療效觀察

徐文達 喻 貴 趙 琳 何員鳳 劉國英

急性藥物中毒引起的急性肝功能衰竭臨床常規治療方案效果欠佳，且治療藥物本身可加重肝臟的負擔及損害，使治療往往陷入困境。血漿置換作為人工肝技術在改善肝臟功能方面有其獨特優勢，持續血液濾過（CVVH）技術是近年來在重癥病房中日益增多的治療手段，對于改善患者的內環境、清除炎性介質和保護各重要臟器功能方面有著積極的作用。我院重癥醫學科近年來收治急性藥物性肝衰竭患者28例，經綜合治療并給予血漿置換聯合CVVH，治愈24例，現報告如下。

資料與方法

一、病例來源 我院ICU2005年5月至2008年12月收治的各種藥物中毒引起的肝功能衰竭患者28例，男17例，女11例，年齡22～68歲，平均年齡33.2±11.4歲。其中服用藥物自殺21例，誤服藥物7例。中毒藥物有氯氮平21例，復方鹽酸偽麻黃堿2例，利福平5例，診斷符合2006年9月《肝衰竭診療指南》中急性肝功能衰竭的診斷標準[1]，并排除甲到戊型肝炎病毒感染因素及其它因素所致肝臟衰竭。

二、設備及材料 采用ACH-10型持續血液凈化機，膜式血漿分離器OP-08，貝朗HAEMOSELECT.L0.5，艾貝爾單針雙腔血液透析導管。

三、人工肝治療步驟

（1）準備新鮮或新鮮冰凍同型血漿 2000～3000ml；（2）血管通路：采用雙腔中心靜脈導管經頸內靜脈或股靜脈插管；（3）管路連接；（4）管路預沖；（5）參數設置：血泵速度 80～100ml/min，置換液泵速度（血漿置換速度）1～1.5L/h，并根據患者的病情及反應隨時適當調節參數，置換液溫度設置在37.0℃～37.5℃。（6）血漿置換治療結束，繼續進行持續血液濾過治療，無需更換管路，并調節設置參數，血泵速度為200～250ml/min，置換液采用南京軍區總醫院配方，3～3.5L/h，時間為12h～24h。根據血糖調整置換液中葡萄糖用量。每次治療結束后用肝素鹽水封閉導管下次再用。治療次數根據病情而定，一般血漿置換一周2～3次，每次血漿置換均聯合CVVH治療，如總膽紅素＜120μmol/L，并持續下降，不再反彈，停止血漿置換。期間根據電解質、尿量及腎功能等情況可單獨運用CVVH治療。

四、臨床療效檢測 檢測治療前后患者的肝功能，腎功能、凝血指標。采用西門子2400全自動生化儀測定肝功能及腎功能，法國斯達高（STAGO）半自動血凝儀及專用試劑盒，根據說明書測定凝血指標。

五、統計學處理 使用SPSS10.0統計軟件。數據均采用均數±標準差（）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

28例患者經治療后24例病情明顯好轉，死亡4例。死亡病人均因合并多臟器功能衰竭死亡。其中血漿置換聯合CVVH 92次，治療次數最多為6次，最少的為1次。平均為3.3次。治療前后各實驗室指標變化見表1。

表1 治療前后主要實驗室指標變化（）

表1 治療前后主要實驗室指標變化（）

治療前與治療后對比，①P＜0.05；②P＞0.05

治療前 治療后TBIL（μmol/L） 221.2±25.2 125.5±24.6①DBIL（μmol/L） 172.1±15.4 86.1±21.2①ALT（U/L） 1246±221 786±102①AST（U/L） 1814±203 875±95①PT（秒） 36.2±9.3 20.5±5.5①APTT（秒） 66.2±21.3 62.1±18.5②FIB（g/L） 1.1±0.5 1.8±0.2①TT（秒） 49.±11.4 31.2±9.5①BUN（mmol/L） 19.6±4.2 11.3±2.7①CR（μmol/L） 436.3±88.2 156.9±46.7①

討 論

人工肝支持系統作為新型的治療手段逐漸被人們所認識和接受，人工肝支持系統已成為肝衰竭治療中不可缺少的手段[2]。血漿置換和血液濾過聯合治療為目前較為常用的非生物型組合人工肝。血漿置換主要清除大分子物質及血漿蛋白結合的大分子量的毒性物質[3]，同時向體內補充新鮮血漿，增補體內缺乏的凝血因子，但其電解質紊亂和酸堿平衡失調的糾正作用遠不及血透和血濾，對水負荷過重的情況無改善作用。而血液濾過能清除包括組織因子、炎性介質在內的中、小分子物質，改善內環境，兩者各有其獨特的清除特點，聯合治療時對體內的大、中、小不同分子量的毒素均有清除作用，且后續的血液濾過可以緩解血漿置換的副作用，如鈉水潴留、代謝性堿中毒等。故理論上是較為理想的人工肝治療手段[4]。超過50%的急性肝功能衰竭可以由藥物或毒物直接對腎臟造成毒害，或僅為功能性異常，CVVH對體液平衡和內環境的影響較小，支持腎臟功能的效果優于血液透析，加重腦水腫的風險降低[5]。

血漿置換需要大量血漿，能補充人體必需的大量蛋白、凝血因子等必需物質[6]，且治療費用大，患者的經濟難以承受，使本來可以搶救的患者失去治療機會[7]。但血漿置換與持續血液凈化技術以解毒為主，不能很好地代償肝臟的其他諸如合成、代謝等復雜功能[8]。此項技術能清除患者血漿中的內毒素及炎性介質，阻斷炎癥級聯反應，為肝功能再生提供良好內環境，作為過渡性肝功能支持作用，發揮著積極而有效的作用。我們治療28例患者大部分取得了理想的療效，治療后血清總膽紅素、凝血酶原時間和谷丙轉氨酶等均有明顯好轉，24例病情明顯好轉，生存率85.7%。血漿置換聯合持續血液濾過在急性藥物性肝衰竭中有顯著的治療作用，可以明顯改善肝腎功能。

[1]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J]. 實用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

[2]ICHIDA T.Artificial liver support system for fulminant hepatic failure as bridge-use to living donor liver transplantation[J].Intern Med，2003，42（10）：920-921.

[3]姚剛.無動力型腎性骨病是營養不良所致嗎？[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（5）：496-499.

[4]虞岱斌，李亞明，段鐘平.血漿置換聯合血液濾過治療對增殖細胞核抗原表達的影響[J].中國血液凈化，2006，7（5）：373-375.

[5]鄭衛平，沈中陽.急性肝功能衰竭的綜合治療[J].中國急救醫學，2007，10（27）：946-948.

[6]黎磊石，季大璽.連續性血液凈化 [M].東南大學出版社，2004：252-265.

[7]沈雪林，畢麗娜.病毒性肝炎高膽紅素血癥的治療進展[J]. 臨床肝膽病雜志，2001，17（3）：136-137.

[8]李蘭娟，高峰.人工肝在肝臟移植中的應用[J].外科理念與實踐，2003，8（6）：442-443.