脊髓損傷患者再就業影響因素分析

徐艷文 ，Chow S.Lam ，唐丹

脊髓損傷是一種嚴重致殘的疾病，大部分發生于創傷性事件對脊髓的損傷。一般的受傷原因主要為交通意外[1]、高處墜落[1]、暴力事件或運動損傷。由于脊髓的損傷而造成受傷節段以下運動及感覺功能的部分或全部喪失，而且，由于事故的發生具有突發性，所以往往對患者的軀體功能、心理、社會交往及經濟造成嚴重的影響，甚至累及患者的家庭、企業及社會?？祻偷淖罱K目的是幫助脊髓損傷患者重新調整生活，盡快融入社會。隨著醫學的發展及康復水平的不斷提高，重返工作崗位已經成為康復的重要目標之一，因為這樣不但可以使脊髓損傷患者重新獲得經濟上的獨立，更能獲得人格的尊重和真正意義上的融入社會。

很多研究顯示，脊髓損傷患者的再就業率介于13%～58%，而影響脊髓損傷患者再就業的因素包括功能狀態[2]、受教育程度[2]、接受技能培訓[3]、年齡[3-4]、婚姻狀態[5]、住院時間[6]、自我照顧能力[3]、使用公共及私人交通工具的困難程度[7-8]等。有學者從殘疾嚴重的程度研究發現，截癱患者比四肢癱患者更易于重返工作崗位[9-10]。我國臺灣學者曾報道，教育程度高的患者比那些教育程度低的患者的就業率高2.2倍(95%CI:1.3～3.8)，Barthel指數高及獨立使用公共或私人交通工具的患者的就業率更是高出2.7倍(95%CI:1.5～4.9)[2]。但是，由于研究方法、樣本量、受傷后介入時間及各地就業環境等的不同，往往導致不同地區之間的再就業率差異明顯。

由于文化背景的因素可能影響脊髓損傷患者對于再就業的看法，同時，受傷后如何調整及適應殘疾生活很大程度上決定了能否重新就業。但是，較少文獻報道這方面的影響。所以，本文主要從殘疾適應、軀體功能受限及社會心理因素影響的角度出發，研究這些因素對于再就業的影響程度。再就業在本文的定義為有經濟收入的就業，包括全職及兼職就業。

1 對象和方法

1.1 對象 工傷康復互助組成員及部分工傷康復醫院出院患者。納入標準:受傷后超過18個月，年齡18歲以上，可以通過面談或電話訪問完成問卷。排除標準:并發腦外傷、精神疾病或其他繼發性疾病(如智力障礙或精神疾病)。

1.2 調查工具 采用自制結構性調查問卷。內容包括人口統計資料信息，如性別、年齡、婚姻狀態、教育程度、工作狀態和受傷程度等。此外，問卷還包括世界衛生組織殘疾評估量表(World Health Organization Disability Assessment ScheduleⅡ)、殘疾接受量表(Acceptance of Disability Scale)、Rosenberg自我尊重量表(Rosenberg Self-Esteem Scale)、抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Short Depression Scale，CES-D 10)、自我效能量表(Generalized Self-Efficacy Scale，GSE)及Zimet多維覺察社會支持量表(Multidimensional Scale of Perceived Social Support)。

1.2.1 世界衛生組織殘疾評估量表 該量表是世界衛生組織于1999年開發的一套測試在過去的30 d里自我評估因為健康狀況的原因導致日常生活困難程度的量表，共有36個條目。這是一個總體測量的量表，沒有針對某一特定的疾病診斷而設計。根據自評的能力范圍，參與者被要求在某一設定的活動中對所遇到的困難程度進行評分，每個條目為5分，分值從1分(沒有困難)至5分(不能進行)，得分越高，說明在進行該類型活動中其困難程度越高。該量表包含6個維度:理解與溝通、活動、自我照顧、與人相處、日常活動和參與社會活動。出于文化差異上的考慮及本研究基于特指殘疾相關因素的目的，我們對量表進行一些修改。如，參與者被要求根據過去6個月的經歷回答問題，而不是在過去的30天里的經歷。同時，我們簡化了量表的長度，刪除了與人相處及參與社會兩個維度。主要用該量表評估身體功能，社會心理相關變量會用其他量表中測量。研究證明，該量表具有較好的重測信度[11]及結構效度[12]，并適合應用于跨文化的不同群體[13]。

1.2.2 殘疾接受量表 該量表由 Linkow ski于1971年開發[14]，包含50個條目，主要測試殘疾人群對于殘疾的適應程度。參與者被要求在6分表中打分，從1分(非常不同意)至6分(非常同意)中選擇，其中15個條目需要逆轉評分。分值越高代表殘疾接受程度越高。研究顯示，該量表具有很好的內部一致性和顯著的結構和同時效度[14]。該量表由于具有很好的理論基礎及可靠性，已被大量應用于英語環境和非英語環境的國家和地區[15]。

1.2.3 Rosenberg自我尊重量表[16]該量表包含10個條目，主要用來測試對于自我尊重的總體感覺。參與者被要求根據他們的總體感覺評分，總分4分，從1分(十分符合)至4分(十分不符合)，其中5個條目需要逆轉評分。總分10～40分，分值越高代表自我尊重程度越高。Rosenberg于1989年報道，在一組高中學生中應用該量表其可再造系數為0.92[16]。Silber和Tippett于1965年發現，在對一組大學生進行為期2周的研究中，該量表重測信度系數為0.85[17]。關于中文版翻譯后使用的量表內部一致[18]和效度研究[19]已見報道。

1.2.4 抑郁量表(CES-D 10) 該量表于1977年由Andresen等報道[20]，包含10個條目，主要用于評估普通人群中抑郁的癥狀。最先研究版本為包含20個條目的版本[21]，而CES-D 10是一個簡化版本。參與者被要求根據提示，報告在過去的1周有多長時間曾經發生條目所設計的感覺或經歷。量表共4分，0分(很少幾乎沒有)至3分(總是)，其中2個條目在評分時需要逆轉評分。分值越高，抑郁程度越明顯。與20個條目版本比較，10個條目的簡化版本具有很好的預測正確性(Kappa=0.97)和重測信度(r=0.71)[20]。在一組對慢性疼痛患者進行的研究中發現，量表內部一致性系數為0.84[22]。該量表被廣泛應用于不同的文化背景，中文版本已見報道[23]。

1.2.5 自我效能量表 該量表包含10個條目，設計用來測試自我信念的樂觀程度及解決一系列生活要求的能力[24]。量表每個條目為4分，1分(完全不正確)至4分(完全正確)，分數越高代表自我效能信念越強。研究證明，該量表具有很高的信度、穩定性和結構效度[25]。關于GSE與其他社會認知變量(意圖執行、結果期望和自我調節)的研究發現，具有高度相關及良好效度[26]。中文版本的GSE具有良好的內部一致性和重測信度[27]。

1.2.6 Zimet多維覺察社會支持量表 該量表包括12個條目[28]，對4種外部資源自我評估其支持的程度:家庭、朋友及其他。量表每個條目分值為7分，1分(十分不同意)至7(十分同意)，分數越高，自我認知社會支持程度越高。已有研究指出，該量表具有良好的內部信度[29-30]。同時，研究也證明具有很好的結構效度和證明與焦慮和抑郁存在負相關[29]，因子分析表明量表具有較好的結構效度[29]。該量表的中文版本證明具有良好的內部一致性[30-31]。

1.3 調查方法 取得調查對象同意后，分別進行量表測量。資料收集方法主要包括:自評完成、面談和電話進行。量表的排序按隨機順序進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行統計，根據數據類型主要應用χ2檢驗及獨立樣本t檢驗顯著性分析。以就業與否(就業=1，非就業=0)為因變量，以顯著性檢驗P＜0.1的變量為自變量，進行Logistic回歸確定最終的影響變量。

2 結果

共162例脊髓損傷患者參與本次研究，其中1例因疼痛未能完成量表測評，實際參評161例。其中，男性118例(73.3%)，女性43例(26.7%)。平均年齡(36.48±11.19)歲。共有50例患者重返工作崗位，其中，40例為全職工作，10例為兼職工作，總就業率為31%。

一般資料經 χ2檢驗，受傷類型(χ2=3.75，P=0.05)和是否使用藥物控制疼痛(χ2=6.38，P=0.01)在就業組與非就業組中有顯著性差異。見表1。

各量表評定顯示，信仰/信念對日常生活的影響、自我尊重、殘疾接受態度和自我殘疾評估在就業組與非就業組中有顯著性差異。見表2。

所有自變量進行Pearson相關分析，r＜0.5，可以進行Logistic回歸分析。由于婚姻狀況變量部分分類樣本量太少，不進入分析。最終進入分析的變量為8個，分別為受傷類型、用藥物控制疼痛、自我尊重、自我效能、殘疾接受態度、WHO自我殘疾評估、自評疼痛程度、信仰/信念對日常生活的影響。分析顯示，影響再就業的因素為受傷類型(OR=4.397，95%CI:1.239～15.607)、殘疾接受態度(OR=0.979，95%CI:0.960～0.999)、自我殘疾評估(OR=0.948，95%CI:0.920～0.977)和信仰/信念對日常生活的影響(OR=0.681，95%CI:0.526～0.880)。見表3。該預測模型的Omnibus Test具有非常顯著性(χ2=43.505，P=0.000)，Hosmer-Lemeshow 擬合度為 χ2=10.024，P=0.263。在就業組中，該模型有55.8%的預測正確率；而在非就業組中有89.4%的預測正確率；模型的總體正確預測率為78.1%。

3 討論

影響脊髓損傷患者再就業的因素是多方面的，包括社會、心理和經濟的影響[4，11]。本研究發現，脊髓損傷患者在經歷18個月的殘疾適應期后，其就業成功與否主要與受傷類型、個體自身于事故發生后對殘疾的接受態度、自我感覺殘疾對于日?；顒拥睦щy程度評估及信念/信仰對日常生活的影響程度相關。如果脊髓損傷患者為截癱，傾向于接受殘疾的影響，自我評估殘疾程度低及生活中有堅定的信念/信仰，更傾向于在再就業。上述因素除損傷類型為客觀存在的因素外，其余可歸納為個體自身感知的內部因素。而外部因素，如社會支持對再就業的影響輕微。

表1 兩組一般資料比較

一般來說，脊髓損傷患者都會經歷震驚、否認、抑郁、自我斗爭及接受5個心理變化階段。隨著時間的推移，大部分患者都能接受殘疾的現實。而達到接受的時間，因個體差異可能有較大的差別。從工傷的醫療期來看，一般醫療期的界定為12～24個月。鑒于脊髓損傷是一種嚴重殘疾，本研究嘗試在脊髓損傷發生18個月后探討患者的就業狀況及其影響因素。

表2 兩組各量表評分比較

表3 Logistic回歸統計最終影響因素結果

本研究發現，截癱患者比四肢癱患者就業率高出4.4倍。雖然同樣需要借助輪椅移動，但截癱患者的上肢功能比四肢癱患者更靈活，更具操作性。大部分脊髓損傷患者在家或社區就業，上肢功能保留，更容易操作輪椅進入社區或操作電腦等工具，就業率較高。

患者對殘疾的態度是影響患者心理變化最重要的社會心理因素。Dembo等最早提出可以把殘疾理解為不幸或價值損失[32]。如果認為殘疾為不幸，那么殘疾的后果可能導致個體過低評估現存能力，甚至對整個人去價值化。對于殘疾的接受程度可以理解為個體對個人價值觀的一個調整過程，個體實際或認識到因殘疾而導致了損失，就不會消極地對現存能力價值造成影響。Wright在Dembo等研究工作的基礎上，將個人價值體系發展成為4個主要的方面:價值范圍的擴大；相對于其他價值，軀體功能被次要化；殘疾限制的影響；比較狀態下價值的內在價值轉化[33-34]。當某人能夠在某事件、能力或目標中發現有某種意義的價值，那么他/她就會擴大自身的個人價值范圍；隨著價值范圍的擴大，相對集中于軀體的重點將會被弱化，從而減少了殘疾的影響，最終實現從外在價值到內在價值的變化，即從個性上改變了對殘疾的看法。因此，接受損失為積極的殘疾心態調整的必要條件。殘疾的適應與調整通常是指患者通過對殘疾的適應，轉變至有意義的生活及改變殘疾限制的能力水平。

有報道，脊髓損傷患者抑郁情緒發生率較高，而抑郁情緒與功能狀態密切相關[12]。如果脊髓損傷患者對傷殘的態度積極，接受現實，往往會出現正性的情緒和行為；而對傷殘消極的評價，往往會增加患者的負性情緒和行為，如比較容易出現較為明顯的焦慮和抑郁情緒，從而進一步影響功能及心理狀態的恢復。因此，幫助患者了解自己的病情，調整自己對于傷殘的看法及態度，對今后生活有一個合理的評價，從而能很好地面對現實，出現積極的情緒反應。

因此，殘疾接受態度就是患者對于殘疾的適應與調節程度，這與患者的抑郁水平、自我尊重都有較大聯系。抑郁水平較高及自尊水平較低，往往伴隨情緒低落及對生活失去自信心，覺得自己沒用。對于這類人群，再就業是非常困難的。而患者適應了殘疾的生活，接受了殘疾的現實，習慣了面對他人的眼光，明白了重新生活的意義，才能走出心理上的困擾，重新坦然走向社會，走向工作崗位。

脊髓損傷患者認為殘疾對日常生活的影響程度也在很大程度上影響再就業。我們使用世界衛生組織自我殘疾主要評估了4個維度:理解和交流、活動、自理和日?；顒?。這些都與日常生活活動能力密切相關。而早有報道，功能狀態[2]及自我照顧能力[3]影響到重新再就業，這與本發現的結果相同。只有達到了基本照顧自己的能力，擺脫了對照顧者的依賴，才能更好地發揮自己的工作能力及提高維持工作的水平。

信念是個人主觀上對于某事件表現出來的一個社會心理因素，而對于信念與再就業的關系，國外曾有類此的報道。Elin曾報道，加強個人在能力上的信念，可以對個體重返工作崗位起到重要的作用[35]。而關于信念的影響，在疼痛的處理上表現更加突出，如開發出疼痛恐懼-避免問卷(Fear Avoidance Belief Questionnaire)用于測試疼痛對于身體活動及重返工作的影響程度。這與本次所發現的結果相同。所以，信念作為一種動力或信心的內在表現，可以推動個體更好地處理日常生活活動，表現出更好的理性情緒行為。

本研究主要采用方便抽樣的方法，而且，大部分的參與者都是來自同一個工傷康復互助組織及工傷康復醫院在院或出院患者，一定程度上可能造成結果的局限性。而且，在收集參與者資料時，盡管都已經在受傷后18個月之后進行，但是，研究介入的時間與他們受傷時間之間的時間間隔可能不盡相同，這也是本研究的不足之處。此外，由于資料收集的方法有不同(面對面與電話的方式)，數據來源可能也有偏差。

致謝:感謝研究團隊成員楊曉姍、盧訊文、黃敏英、馬科科及周慧玲為本次研究所作的努力。

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