原發性肝癌病人經皮肝動脈化療栓塞術后體力活動水平及其影響因素1)

譚益冰,張美芬,張俊娥

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤,為全球第5位常見腫瘤,居癌癥死亡第三位[1],目前經導管肝動脈化療栓塞(transcatheter artery chemoembolization,TACE)成為中晚期肝癌病人及肝癌切除術后復發病人的首選治療方式[2]。大量研究表明,癌癥病人體力活動水平下降,呈現出低的體力活動水平狀態[3,4]。本研究探討原發性肝癌病人實施TACE術后體力活動水平及其相關影響因素,為實施相關護理干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 便利選取中山大學附屬腫瘤研究中心、孫逸仙紀念醫院及附屬第三醫院2007年 9月—2008年2月住院和門診隨訪的TACE術后4周左右的原發性肝癌病人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 包括社會人口學資料特征(年齡、性別、文化程度、職業、家庭收入等)和疾病與治療情況(患病時間、Child-Pugh分級、肝癌治療情況、實驗室檢查結果)。

1.2.1.2 國際體力活動問卷簡表(international physical activity questionnaire-short form,IPAQ-S)[5]采用IPAQ-S測量肝癌病人TACE術后的體力活動水平。該量表共7個條目,描述最近1周日常活動,包括休閑體力活動家居和園藝活動、工作相關體力活動和交通相關體力活動。具體調查是否進行下列3種不同強度的運動:步行(walking)、中等強度(moderate)、重度活動(vigorous),及其每次活動持續時間、每周活動的天數。由香港大學Macfarlane等翻譯成中文并進行心理學測量,結果表明其中文版有良好的信度和效度(ICC為0.79,CV為26%)[6]。IPAQ根據3類活動的不同能量代謝當量(METs)計算出1周總的活動量,之后根據其制定的標準將體力活動水平劃分為高、中、低 3類,具體如下[5]。 ①MET水平:步行=3.3 METs;中等強度體力活動=4.0 METs;重度體力活動=8.0 M ETs。②總 M ET-分/周 =步 行(METs×min×days)+中等強度活動(METs×min×days)+重度體力活動(METs×min×days)。③體力活動水平的劃分標準。低水平:沒有體力活動,或者沒有達到中度或高的標準。中等水平(滿足下列三者之一即可):3 d或以上的至少每天20 min的激烈活動;5 d或以上的至少每天30 min的中度活動和/或步行;5 d或以上任意步行、中等強度或激烈活動的活動量相加達到600 MET-分/周。高水平(滿足下列兩者之一即可):至少3 d的激烈活動或累計達到至少1 500 MET-分/周;7 d或以上任意步行、中等強度或激烈活動的活動量相加達到1 500 MET-分/周。本研究按照美國癌癥學會的體力活動指南[6]的標準:每周5 d以上,每天進行30 min以上的包括步行[7]在內的中等強度體力活動,評價病人的體力活動水平是否達標。

1.2.1.3 抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS) 由20個陳述句和相應問題條目組成4個維度:精神性-情感癥狀(2個條目),軀體性障礙(8個條目),精神運動性障礙(2個條目),抑郁心理障礙(8個條目)。按1級～4級評分。得分越高,表示個體的抑郁水平越高。總分得分范圍為4分～80分,各維度的得分范圍為1分～4分;無抑郁為總分<40分,輕度抑郁為40分≤總分<48分,中度抑郁為48分≤總分<56分,重度抑郁為≥56分。

1.2.2 資料收集方法 獲得相關醫院科室的同意,提供病人一般資料的有關內容。遵循被調查者自愿原則,使用統一指導語解釋問卷的填寫方法和注意事項,病人采用匿名的方式填寫問卷,填寫后由調查者統一收回。

1.2.3 統計學方法 將所有資料輸入SPSS11.5統計學軟件,利用頻數、百分比、均數、標準差進行統計描述;采用多重線性回歸模型分析體力活動水平的影響因素。

2 結果

本研究共發放問卷 131份,回收124份,回收率94.7%,有效問卷 113份,有效率86.3%。另收集到96份實驗室資料。

2.1 一般資料 本組 113例,年齡 29歲～78歲(56.08歲±12.86歲);男 99例,女 14例;108例已婚;城鎮居民 82例,其余31例為農村居民;47例為離退休人員,其他 39例,27例為個體、商、企業服務人員;人均月收入多集中在501元～1 500元。醫保為主要醫療費用支付方式者51例;文化程度小學28例,初中34例,高中、中專 31例,大專、本科20例。

本組病人均行TACE治療。于右股動脈穿刺,在數字減影血管造影技術(digital subtraction angiography,DSA)引導下,經肝動脈超選腫瘤的血供動脈注入化療藥物,多為表阿霉素50 mg、絲裂霉素4 mg～6 mg、5-氟尿嘧啶100 mg～500 mg、洛鉑50 mg,栓塞劑主要為碘化油。Child-Pugh分級均為A級或B級,患病時間最短者38 d,最長759 d,平均4.8個月。行TACE治療的次數最少為1次,最多為 7次,平均 2.72次。在接受此次TACE治療前,經根治性治療后復發的肝癌病人有35例(31.0%),其中經過手術(肝段、肝葉切除)治療者16例,行肝癌局部治療(射頻消融、微波消融、冷凍等)者 13例,手術加局部治療者6例。其余78例(69.0%)均為不能接受根治性治療(手術、肝移植和消融)的中晚期肝癌病人。TACE術后時間36.19 d±5.40 d。

2.2 抑郁狀況 SDS總分36.48分±5.78分,無抑郁 89例(78.8%),輕度抑郁21例(18.6%),中度抑郁3例(2.6%)。各維度得分為:抑郁心理障礙2.12分±0.32分,精神運動性障礙2.07分±0.44分,軀體性障礙1.81分±0.29分,精神性-情感癥狀1.74分±0.47分。

2.3 體力活動水平(見表 1～表3)

表1 TACE術后病人不同體力活動的持續時間(最近1周)(n=113) 例(%)

表2 TACE術后病人不同體力活動的天數(最近1周)(n=113) 例(%)

表3 肝癌病人行 TACE術后體力活動水平情況(n=113)

2.4 影響因素分析 將體力活動水平(MET-分鐘/周)作為應變量,社會人口學特點、疾病治療特征、睡眠和抑郁為自變量,做多重線性回歸分析,變量入選模型采用逐步法,結果見表4。

表4 肝癌病人TACE術后體力活動水平的多重線性回歸分析結果(n=96)

表4顯示,文化程度(P<0.01)、年齡(P>0.05)、甲胎蛋白(AFP)水平(P<0.01)、患病時間(P<0.05)和抑郁(P<0.01)進入肝癌病人TACE術后體力活動水平的多重線性回歸方程(雖然年齡P>0.05,但由于其對整個方程R2有較大影響,后納入),方程R值為0.31,即上述5個因素共解釋體力活動水平31%的變異。

3 討論

3.1 體力活動水平 肝癌病人TACE術后的體力活動水平下降,主要表現為大部分病人的體力活動水平低,中等強度體力活動持續時間短。主要由于:①肝癌及其治療的影響。肝癌及其治療(TACE等)使病人肝功能受損,合成能量減少,對代謝廢物處理能力下降,加重病人體力活動后的疲勞感,導致病人不愿意活動,特別是持續時間長、費力的中等強度體力活動。②肝癌病人負性情緒的影響。病人因罹患肝癌和接受反復的治療,常有負性情緒,失去活動的欲望和動力。Humpel等[8]研究發現,大部分沒有體力活動的癌癥病人具有抑郁。③五羥色胺的影響。Julie等[9]通過文獻綜述后認為,癌癥病人中樞五羥色胺和/或其受體的增多,限制了下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,使內分泌功能紊亂,血清中腎上腺素的水平下降,從而使病人進行體力活動的意愿下降,并且產生體力下降的感覺;而且,五羥色胺的增多會使肌肉收縮能力下降,三磷腺苷合成減少,分解增多,使肌力下降。所以,肝癌病人不但對進行體力活動意愿下降,而且其肌力下降,導致病人TACE術后的體力活動水平低。

3.2 影響因素 本研究結果提示,病人的文化程度、年齡、AFP水平、患病時間、抑郁評分分別解釋體力活動水平變異的9%、6%、7%、4%和 7%。為影響原發性肝癌病人TACE術后體力活動水平的影響因素,共解釋31%的變異。

3.2.1 文化程度 文化程度高的病人,對癌癥及其治療的身心反應更大,對治療的要求更高,更容易產生絕望感和抑郁等負性情緒,這些負性情緒將導致病人中樞神經中的五羥色胺濃度升高,使病人感受到更嚴重的疲乏,從而使病人的體力活動水平降低。

3.2.2 年齡 老年肝癌病人TACE術后的體力活動水平較中青年病人差,因為體力活動水平本身就隨年齡的增長呈下降的趨勢[10]。年老病人肝功能受損恢復速度比中青年病人慢。所以其多選擇輕體力活動,且每次體力活動的時間短,這是老年肝癌病人TACE術后體力活動水平低的疾病治療原因。老年肝癌病人均為離退休或非在職者,缺少工作上的體力活動,另外老年人社交活動少,也造成老年肝癌病人體力活動水平低。

3.2.3 AFP水平 AFP水平高表明肝癌病人的預后差[11],病人的腫瘤壞死因子、致炎細胞因子等濃度也較高,病人自我感覺體力下降明顯,不愿進行體力活動,特別是能引起呼吸和心跳加快、較為費力的中等強度及以上的體力活動。以上原因造成AFP水平高的肝癌病人體力活動水平減少。

3.2.4 患病時間 肝癌病人患病時間越長,接受 TACE治療的次數也越多。此外局部治療如射頻消融等的次數也多,受到更多癌癥治療帶來的損害。除多次癌癥治療使肝癌組織在壞死時釋放使肌力下降的細胞因子,正常的肝組織也受到更大的損傷。所以,隨病人的患病時間延長,其肌肉能量代謝將受到更大的影響,從而使病人的體力活動水平降低。

3.2.5 抑郁 抑郁水平與病人中樞神經的五羥色胺水平有關,抑郁越嚴重則反映五羥色胺的濃度越高。五羥色胺濃度高可使病人產生疲乏感和體力下降的感覺,從而使病人體力活動水平下降。本研究與其他研究結果一致,抑郁不但使病人有情緒低落的表現,而且對生活、工作等失去興趣,減少活動,過度休息[12]。

4 小結

本研究發現,原發性肝癌病人 TACE術后體力活動水平低,處于不利于康復的水平,且受文化程度、年齡、AFP、患病時間和抑郁等因素影響,但仍有其他影響因素尚待研究發現。臨床工作者應重視原發性肝癌病人 TACE術后的體力活動水平下降現象,采取措施干預其影響因素,促進病人康復。

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