機械性眼球外傷標準化分類現狀與改進設想

任大元，房 強，榮 亮，常紅梅，劉立健，沈 慧

眼外傷極其常見而且危害極大，尤其是機械性眼球外傷，然而，在世界范圍內尚無統一的表達和標準化分類，嚴重妨礙了眼外傷的臨床治療、交流和研究。為改變目前的混亂局面，對機械性眼球外傷的標準化分類簡要探討如下。

1 目前狀況

1.1 眼外傷發生率及后果 眼外傷發生率較高，約占身外傷5%～10%[1]；占眼科患者比例各家報道不一，比例較低的為占同期眼科住院總人數的14.27%[2]；較高的為占同期眼科住院總人數的36.9%[3]。筆者所在醫院自1988～2007年共收治1 931例眼外傷，約占同期眼科住院總人數的24.1%，與眾多文獻報道平均比例相近。由此可見，眼外傷患者人數眾多，約為眼科住院患者的1/4。軍隊中眼外傷發生率較身體其他部位外傷相對增高，無論是戰時還是平時，無論是化學武器、激光武器還是常規槍彈、地雷、手榴彈，都極易傷及眼球，其中，機械性眼外傷尤其是爆炸傷占50%～80%[1]，且多合并有眼內異物和累及雙眼，預后較非機械性眼外傷更加嚴重，可導致雙眼失明甚至眼球摘除。

1.2 分類混亂狀況及原因 縱觀筆者所在醫院病歷和國內眾多文獻[4-10]，眼球外傷概念和分類更是各自表述，花樣眾多：有的側重以外傷原因來分類，如爆炸傷、眼內異物傷、銳器切割傷、鈍器挫裂傷、眼球撕裂傷等。有的以側重傷口長度來分類，如無論何種原因引起的球壁傷口>11 mm者統稱為眼球破裂傷[11]，否則就是眼球穿通傷，有的甚至將眼球傷口長度超過8 mm、眼內容物大部分脫出、無光感的病例也歸于眼球穿通傷。有的側重外傷機制來分類，大多如美國眼科學會一樣，將鈍力作用于眼球,導致眼內壓力過高，由內向外突破造成的眼球壁撕裂定義為眼球破裂傷[12]，而由銳器自外向內所所造成的球壁全層傷稱為裂傷。還有致傷物種分類法，如鐵器傷、玻璃傷、植物傷，甚至有筆尖傷、剪刀傷等分類存在。筆者所在醫院1 931例眼外傷中，符合本文所擬標準機械性眼球外傷僅458例，大多診斷與內容描述不符，尤其是將眼球破裂傷、眼球穿通傷混為一談。

1.3 分類混亂的后果 由于國內外文獻及國內一些診療標準專著、教科書[13-17]對機械性眼球外傷特別是對眼球破裂傷的表述不一,給臨床工作帶來了極大的不便。同一傷情可出現多種不同的診斷，不同的診斷可能導致不同的處置，不同的處置會帶來不同的結果。病歷診斷不準確會造成會診討論尤其是遠程會診的不全面，同行交流無共同語言。更為嚴重的是分類混亂直接造成資料統計無統一標準，可信度低，如國外文獻報道眼球外傷的眼球摘除率可從0～24.2%[18]，相差太大，沒有可比性。同時在醫患溝通和司法鑒定中，也常因概念不清而輕話重說或重話輕說，造成誤解和糾紛。

2 推薦分類

為了消除混亂，國內外同行都曾作出不少努力，特別是在張卯年教授[1]2007-03主編出版的《眼創傷學》中，對機械性眼球創傷的術語進行了重新定義，并列出了受到國際眼外傷學會、美國眼外傷登記組織、美國眼科學會和匈牙利眼外傷學會等眾多國際眼科組織認可的分類方法：

雖然有較大的梳理和規范，但仍然是單一地從發病機制上來定義眼球破裂傷，即鈍力作用者才為眼球破裂傷，從而在分類上將眼球裂傷和破裂傷并列為兩個診斷；且各定義和分類間相互重疊及不能完全表現出眼球這個相對空腔器官的特殊性等，臨床仍難以適從。筆者根據臨床實踐和分析，結合國內外文獻資料，建議統一使用如下分類：

2.1 機械性眼球外傷 解剖學上眼球壁包括角膜、鞏膜和葡萄膜。由于葡萄膜是一軟性組織，本身不能支撐成形而靠粘附于鞏膜來保持形態，所以，在定義機械性眼球外傷時，將球壁這一概念限定為角膜和鞏膜這種具有一定硬度、真正起到保護作用的組織結構；將葡萄膜、視網膜、晶狀體和玻璃體等中內層組織統稱為眼球內容物。機械性眼球外傷，顧名思義，它是由各種機械性外力直接或間接作用于眼球所導致的眼球損傷，包括球壁外傷和球內容物損傷兩部分。

2.2 眼球裂傷與眼球鈍挫傷 當球壁結構完整而出現球內容物損傷時稱為眼球鈍挫傷，如：前房出血，房角損傷，虹膜根部離斷，玻璃體混濁，視網膜震蕩、出血、裂孔和脫離等。當只有球壁損害或伴有球內容物損傷時稱為眼球裂傷。傷口未透及全層者為板層裂傷，傷口未透及全層者為全層裂傷。開放性眼球外傷是指傷口直接暴露于空氣中；當傷口未直接暴露于空氣中、前有完整球結膜等組織覆蓋時稱隱匿性眼球裂傷或隱匿性眼球破裂傷，多見于鞏膜損害所致的眼球爆裂傷，尤其是赤道部以后者更難發現與處理。

2．3 眼球破裂傷 由于國內一些診療標準專著及近期文獻仍將眼球破裂傷專門指定為鈍性眼球破裂傷，并作為一個獨立的診斷名詞，而將銳器所致的眼球破裂排除在眼球破裂傷范疇之外，從而縮小眼球破裂傷定義的范圍；對眼球破裂傷定義的內涵要求不一，即是否應同時伴有葡萄膜、視網膜、玻璃體等眼內容物的脫出和流失，各人觀點不同[6，12]，有的“破裂傷”不僅要求球壁連續性中斷、變形，而且必須同時伴有眼內組織脫失，有的則只是說明可伴有或者通常伴有眼內組織脫失，有的對此不作特別要求和限定。臨床上眼球破裂傷的定義各不相同，是造成機械性眼球外傷分類混亂的主要原因。筆者建議使用如下定義并希望以此規范機械性眼球外傷分類：即眼球破裂傷是指各種原因所致球壁破（傷）口較大（長），并同時伴有葡萄膜、玻璃體等球內組織暴露或脫失的一類嚴重的眼球裂傷。并且將鈍力所致的從內向外損傷者稱為爆裂傷，銳器造成的從外向內損傷者稱為切裂傷，以示作用機制上的區別。

2.4 眼球破裂傷與眼球裂傷 裂傷（laceration），顧名思義，是指一種組織結構的連續性中斷，包括完全性和部分性中斷，即全層和板層損傷。醫學詞典和專著中laceration亦即撕開、血肉模糊之意，強調的是結構損傷，而不管它的長度和深度。如：“角膜裂傷”診斷，它可以指角膜全層裂傷，也可以指角膜板層裂傷。破裂，即破損+裂開，強調不僅結構連續性的中斷，而且是完全中斷并呈裂開、哆開狀態。醫學詞典和專著中，破裂傷（rupture）被定義為“組織或器官連續性的中斷或斷裂”，rupture單詞不僅含有組織撕開、連續中斷之意，而且還含有組織疝出、脫出之意，即要求有球壁結構的完整性和連續性受到破壞，而且還要具有眼內中內層組織暴露、嵌頓或脫出特征。因此，破裂傷只是一種嚴重的裂傷而已，二者既不能混淆，也不宜完全并列。

2.5 眼球破裂傷與眼球穿孔傷 當球壁破口＜3 mm時，傷口多處自閉狀態，一般不需要縫合。當破口＜7 mm時，若對合良好，無眼內組織嵌頓，行簡單的前房恢復、清創縫合即可，臨床上多稱為眼球穿孔傷。當破口＞8 mm，角膜或角鞏膜撕裂，且多有眼球內容物大量脫出；當破口連續長度達11 mm以上時，即使主要發生在角膜上，其直線長度必將橫貫整個角膜，秧及鞏膜，傷及脈絡膜及視網膜，產生嚴重后果。破口長度確實是一個重要因素，破口越長，傷情越重，但傷情千變萬化，不是單憑一個具體的長度數字所能定義得了的，更應強調外傷造成的整體性后果，即球壁破（傷）口較大（長）、長到伴有葡萄膜等眼內組織暴露或脫出時，才稱之為眼球破裂傷。眼球破裂傷強調的是損傷程度，暗示著嚴重的后果，而眼球穿通（孔）傷雖已含有眼球破孔之意，但機械性損傷相對較輕，愈后較好，即使伴有眼內組織損傷，一般不會造成失明或眼球摘除。二者傷情和后果相差懸殊，因此，為了方便臨床統計和交流，眼球穿通傷應與眼球破裂傷診斷區分開來。

新的定義和分類，簡單明了，可給臨床治療和視力預后提供一個可供參考的依據和衡量醫療水平的客觀指標，也可給臨床醫學統計分析提供方便，增強資料的可比性，希望能成為眼外傷方面的共同語言和規范用語，成為眼科同道的一個交流平臺。

[1]張卯年.眼創傷學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2007.95.

[2]林澤賢，許道成，黃楚珠，等.943例住院眼外傷病例分析[J].現代醫院，2007，7(6):64-65.

[3]劉新智，葛增輝.住院眼外傷712例統計分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2000，22(5):554-555.

[4]孫永彪.眼球破裂傷19例急診治療體會[J].眼外傷職業眼病雜志，2001，23(5)：564-565.

[5]林漢文，康建華，李漢森.眼球破裂傷[J].眼科新進展，1998，18(1):47-49.

[6]張淑靜，張宏文.眼球破裂傷一期手術修復體會[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29(8):631-633.

[7]鄭遠開，鄺松基，李碧玉.眼球穿孔傷370例（372眼）臨床分析及護理[J].吉林醫學，2006，27(6):622-623.

[8]凌煥勇.基層醫院200例眼球穿孔傷的臨床分析[J].廣西醫學，2001，23(2):391-392.

[9]戴 森，陳舜騰.眼球破裂傷140例分析[J].國際眼科雜志，2006，6（3）：734

[10]程爭平，毛衛紅，田明華.眼球破裂傷再手術時機的選擇[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29(12):969-970.

[11]李 利，朱 豫.眼球破裂傷相關因素分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2003，25(8):542-543.

[12]Uhn F，Morris R，Witherspoon CD，et al.A standardized classification of ocular trauma[J].Ophthalmology，1996，103(2):240-243.

[13]中國人民解放軍總后勤衛生部.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].北京：人民軍醫出版社，1987.1042-1052.

[14]張學庸.新編診療常規[M].北京:金盾出版社，1990.610.

[15]嚴 密.眼科學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，1996.188-194.

[16]趙鐵英，黎 明，秦 波，等.危重眼球破裂傷早期玻璃體手術救治的研究.眼外傷職業眼病雜志，2008，30(9):683-686.

[17]張曉燕，姚 毅.嚴重眼球破裂傷致傷因素分析.國際眼科雜志，2007，7(6):1769-1770.

[18]Mohammad RB,Mohammad RS,Maryam K.et al.Traumatic visual loss of inpatients in Yazd,Iran from 2005 to 2006[J].International Journal of Ophthalmology,2008,18(8):1521-1523.