創傷后高血糖對預后的影響

姚玉川，任俊劍，王 琰，李文戰，雷 偉，王君生，趙興彬

應激性高血糖不僅是應激狀態的臨床表現形式，還是導致病情惡化的因素。創傷后應激反應引起的應激性高血糖如未予以控制，可導致水電解質紊亂、代謝性酸中毒等多種并發癥，并使機體防御功能降低，并發嚴重感染，繼之出現全身炎癥反應綜合征、多臟器功能衰竭；影響創傷患者預后[1]。為此，筆者對不同程度創傷所致應激性高血糖發生率與患者預后的關系進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-01～2009-12創傷后24 h內來筆者所在科就診患者60例，男45例，女15例；年齡14～62歲，平均40.5歲。致傷原因：交通傷52例，墜落傷7例，其它1例。按CRAMS修正記分法按輕、重度、極重度標準分3組。納入標準：近期無嚴重疾病史，既往無糖尿病史，餐后4h以上受傷者。

1.2 創傷評分方法 CRAMS修正記分法：毛細血管充盈正常和收縮壓≥13.3 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）計 2分，毛細血管充盈遲緩或收縮壓≥13.3 kPa計1分，毛細血管充盈遲緩收縮壓≤13.3 kPa計0分；呼吸：正常計2分，費力、淺或呼吸>35次/min計1分，無自主呼吸計0分；胸腹均無觸痛計2分，胸或腹有壓痛計1分，連枷胸、板狀腹、血腹計0分；運動正常（能按吩咐動作）計2分，只對疼痛刺激有反應計1分，無反應計0分；言語正常（對答切題）計2分，語言錯亂、語無倫次計1分，發音聽不懂或不能發音計0分。5項積分相加，9～10分為輕度，7～8分為重度，≤6分為極重度。

1.3 檢測方法 采用強生 (中國)有限公司提供的ONE TOUCHR-BASICTM血糖測定儀及血糖試紙 （ONE TOUCH試紙）進行手指血糖測定。測定方法:：清潔雙手，準備好血糖儀、試紙、采血筆及針，調校儀器，插入試紙，采手指血，將血樣本滴入試紙的圓孔上，測出血糖值。

1.4 診斷標準 接診后隨機測2次以上，空腹血糖≥6．9 mmol/L或隨機血糖≥11．1 mmol/L，排除有糖尿病史的患者。

1.5 統計學方法 用SPSS統計學軟件進行統計學處理，組間比較用χ2檢驗。

2 結 果

統計分析結果顯示應激性高血糖發生率、病死率極重組明顯高于其它兩組（P<0.05）。見表1。

表1 各組應激性高血糖發生及病死情況

3 討 論

創傷患者體內的糖代謝異常及高血糖水平，可顯示創傷的嚴重程度和預后。血糖的高低與創傷程度及預后有密切關系，將創傷后高血糖視為預后不良的預警指標，危重病患者的高血糖已得到越來越多的關注，危害性被充分認識[1-3]。本組60例創傷患者，按危重程度不同，應激性高血糖發生率為55%～95%，輕度組、重度組與極重度組發生率及病死率差異顯著，說明應激性高血糖發生率與危重程度相關。

應激是機體在受到強烈或有害刺激后，出現的以交感-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統反應為主的非特異性全身反應。當嚴重創傷特別是合并有嚴重顱腦傷時，由于大量蛋白質丟失，機體負氮平衡，下丘腦-腎上腺髓質系統被激活，胰高血糖素、生長激素和糖皮質激素等增多，胰島素分泌受抑制，促進糖原分解和糖異生，導致血糖升高即應激性高血糖，TNF、IL-1、IL-6等多種炎癥細胞因子的釋放和胰島素抵抗也是產生應激性高血糖的重要因素。應激性高血糖對創傷患者預后的影響是多方面的，除了導致內環境紊亂、降低機體免疫功能外，高血糖還刺激自由基產生增加，血管內皮細胞過度活化，導致微血管收縮、血流淤滯、組織缺氧和器官功能不全[1-3]。糖尿病患者在應激條件下較非糖尿病患者更易發生高血糖，血糖值更高，波動更大，所以在缺乏糖化血紅蛋白等既往資料的情況下，高血糖還應考慮患者存在隱性糖尿病或糖耐量異常的可能，而非單純應激性高血糖。

[1]陳 啟.應激性高血糖控制水平與轉歸的相關性分析（附75例報道）[J].蚌埠醫學院學報，2007，32(1):32-33

[2]溫亞麗，王琪林.嚴重創傷患者應激性高血糖的強化胰島素治療[J]. 基層醫學論壇，2008，12(11)：974-975.

[3]宋先舟，胡 端，白祥軍.70例嚴重創傷后血糖變化與預后[J].臨床外科雜志，2003，11(1)：18-19.