雙眼視異常的分析和矯治（中）

齊 備/文

雙眼視異常的分析和矯治（中）

齊 備/文

(續上期)

4 雙眼視異常的矯治準則

4.1 Sheard準則

4.1.1 準則

要求相對集合至少應為隱斜視量值的2倍。正相對集合至少應為外隱斜視量值的2倍，負相對集合至少應為內隱斜視量值的2倍。

4.1.2 棱鏡參考值

若測試結果不能滿足Sheard準則，可考慮采用緩解棱鏡加以矯治，棱鏡參考值計算公式如下：

式中P為棱鏡參考值，H為隱斜視量值（取絕對值），CR為相對集合（取絕對值）。計算結果P為0或負值，證實不需要緩解棱鏡。P為正值，則需要緩解棱鏡，內隱斜取底向外，外隱斜取底向內。

4.1.3附加球鏡

棱鏡參考值P 的計算結果為正值，可考慮采用緩解棱鏡，若AC/A 測定值正常或偏高，也可以考慮采用附加球鏡，通過修改調節來影響調節性集合，達到改變集合儲備的目的。附加球鏡的計算公式如下：

式中S為附加球鏡，P為棱鏡參考值（底向外取正值，底向內取負值），A為AC/A 。

例2 設：遠外隱斜12△，聚散力測定結果：遠B0：15/27/11，AC/A 為6△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

例3 設：遠內隱斜9△，聚散力測定結果：遠BI：x/12/7，AC/A 為4△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

4.1.4圖形分析

a.外隱斜 在需求線的左側作一線，量值等于1/2 BO模糊線。若斜視線位于該線與需求線之間，不需要棱鏡矯正;若斜視線位于該線左側，則需要棱鏡矯正;若斜視線與該線相交叉，則須根據注視距離分析是否需要棱鏡矯正，注視距離近則需要棱鏡矯正。

b.內隱斜 在需求線的右側作一線，量值等于1/2 BI模糊線。若斜視線位于該線與需求線之間，不需要棱鏡矯正;若斜視線位于該線右側，則需要棱鏡矯正;若斜視線與該線相交叉，則須根據注視距離分析是否需要棱鏡矯正，注視距離近則需要棱鏡矯正（圖4）。

圖4 Sheard準則的斜視線分析

4.1.5 功能訓練

可采用訓練棱鏡和Vectograms立體圖等方法進行訓練，目標是使相對集合達到2倍隱斜視量值以上。如外隱斜視量值為8△,正相對集合至少應為16△; 內隱斜視量值為12△，負相對集合至少應為24△。

4.2 1︰1準則

4.2.1 準則

要求BI恢復值至少應等于內隱斜視檢測量值。

4.2.2 棱鏡參考值

若測試結果不能滿足1∶1準則，可考慮采用底向外的緩解棱鏡加以矯治，棱鏡參考值計算公式如下。

式中Po為底向外的棱鏡參考值，Hs為內隱斜檢測量值，R1為BI恢復值。計算結果Po為0或負值，證實不需要緩解棱鏡。Po為正值，則需要底向外的緩解棱鏡。也可以考慮采用附加球鏡，達到改變集合儲備的目的。

例4 設：遠內隱斜10△，聚散力測定結果：遠BI：x/21/6，AC/A 為4△/D。

求：棱鏡參考值和附加球鏡。

4.2.3 圖形分析

在需求線的右側作一線，量值等于BI恢復線，若斜視線位于該線與需求線之間，不需要棱鏡矯正，若斜視線位于該線右側，則需要棱鏡矯正。若斜視線與該線相交叉，則須根據注視距離分析是否需要棱鏡矯正，注視距離近則需要棱鏡矯正（圖5）。

4.3 Percival準則

4.3.1 準則

將相對集合范圍中1/3區域，以及調節刺激0～3.00D的區域確定為舒適區域，若雙眼6m和33cm注視點均位于舒適區，則符合Percival準則。Percival準則不考慮隱斜視的因素。

4.3.2 棱鏡參考值

若測試結果不能滿足Percival準則，可考慮采用緩解棱鏡加以矯治，棱鏡參考值計算公式如下：

式中P為棱鏡參考值，G為正、負相對集合中較大值，L為正負相對集合中較小值。計算結果P為0或負值，證實不需要緩解棱鏡。P為正值，則需要緩解棱鏡。正相對集合較大取底向外，負相對集合較大取底向內。也可以考慮采用附加球鏡，達到改變集合儲備的目的。

例5 設：聚散力測定結果：遠BI：x/9/7 ，BO：24/27/11，AC/A 為4△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

例6 設：聚散力測定結果：遠BI：x/30/13 ，BO：12/14/7，AC/A 為4△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

4.3.3 圖形分析

將雙眼單視清晰區（即BI模糊線至BO模糊線之間的區域）平均分為3份，作出分界線，需求線全程通過中間1/3舒適區域為符合Percival準則（圖6）。

4.3.4 功能訓練

可采用棱鏡或Vectograms立體圖等方法進行訓練，目標是使正負相對集合中較小值達到相對集合范圍的1/3以上。如聚散力測定結果：遠BI：x/30/13，BO：12/14/7，正相對集合應達到15△。

5 雙眼視異常的矯治方法

5.1 光學矯治

5.1.1 屈光矯正

5.1.1.1 屈光狀態對雙眼視覺的影響

a.未矯正狀態 未矯正的近視眼在注視近目標時不用調節或少用調節，但為了維持雙眼融合，雙眼啟動融像性集合，導致集合疲勞，為減少疲勞程度，會發生反饋性外隱斜; 未矯正的遠視眼在集合需求不變的情況下，必須多付出調節，導致調節疲勞，為減少疲勞程度，會發生反饋性內隱斜。

b.矯正不當 矯正眼鏡的球鏡焦度、柱鏡焦度和軸位與配戴眼的屈光狀態不相適應則可能產生新的雙眼視異常，如近視過矯則發生注視遠、近目標調節張力均增高，過多的調節性集合可誘發內隱斜，而內隱斜帶來的異常融像性集合需求，將導致更為嚴重的視疲勞。

c.矯正適當 矯正眼鏡的試片參數恰與配戴眼的屈光狀態契合，仍然有一過性雙眼視異常的發生，如近視眼在矯正適當的情況下，由于注視近目標時調節張力增高，新增的調節性集合可誘發一過性內隱斜，可引起輕度視疲勞癥狀。然而近距離工作的調節與集合反應在一定的范圍內有著反饋性協調的空間。若矯正眼鏡的試片參數恰當，多數可望在持續戴鏡4～6周后眼位恢復至Morgan正常值范圍。

5.1.1.2 屈光矯正的原則

a.屈光矯正的平臺作用 如上所述，屈光矯正可直接矯正一定量的調節和集合異常，同時作為雙眼視異常矯治的平臺，為其他附加球鏡、緩解棱鏡和功能訓練提供基礎條件。在出具驗光處方時不建議為矯正雙眼視異常隨意過矯或欠矯，附加球鏡處方可放在雙眼視參數指標檢測后給出。

b.屈光與雙眼視的關系 通常認為近視、遠視、散光和屈光參差＞0.75D就有臨床矯正價值，應該給予適當的矯正。但屈光不正的大小并非導致雙眼視異常的主要誘因。雙眼視異常的主要診斷指標包括：調節幅度、調節反應、相對調節、調節靈活度、遠距離和近距離聚散力和眼位、集合幅度、相對集合、AC/A 比率等。常見僅有＜0.75D的混合散光，但是調節滯后、聚散力或AC/A比率異常導致雙眼視異常的患者。

5.1.2 附加球鏡

5.1.2.1 附加球鏡的機理

配戴矯正適當的遠用眼鏡，無論注視遠目標還是近目標，都可以再增加若干正球鏡或負球鏡，目標的清晰度不變，不影響視力。球鏡的介入可以使目標物對注視雙眼的調節刺激發生改變，從而修正原有的異常調節反應水平，緩解癥狀，進而通過調節反應的變化影響調節性集合，矯治聚散功能異常。

5.1.2.2 附加球鏡的適應癥

a.正附加球鏡 以調節功能異常為原發誘因的適應癥，主要為調節不足、維持不良、假性集合不足等癥。以聚散功能異常為原發誘因的適應癥主要為集合過度等。由于AC/A 比率偏高，通過低度附加球鏡修改少量調節，就可以獲得較大幅度的調節性集合的修正效率。

① AC/A 比率對附加球鏡的影響

例7 設：測定近距離內隱斜為10△，AC/A 比率為10△/D。

求： 矯正近距離內隱斜正附加球鏡量值。

解：10/10=1.00（D）

若AC/A 比率偏低，則不宜采用正附加球鏡。

例8 設：測定遠距離內隱斜為10△，AC/A 比率為2△/D。

求： 矯正遠距離內隱斜正附加球鏡量值。

解：10/2=5.00（D）

② 用于集合過度，定量方法如下。

Dp=eso/(AC/A) ( 公式5)

式中Dp為正附加球鏡，eso為內隱斜

例9 設：測定近距離內隱斜為18△，AC/A 比率為9△/D。

求： 矯正近距離內隱斜正附加球鏡量值。

解：18/9=2.00（D）

b.負附加球鏡 主要適應癥為散開過度，高度單純性外隱斜。

① 常規定量方法 為5m馬氏桿眼位檢測狀態下，雙眼同步勻速增加負球鏡焦度，直至雙眼馬氏桿影像自交叉性復視位達到正位，可常規佩戴。

② 功能訓練 定量方法為在遠距離馬氏桿眼位檢測狀態下，所增加負球鏡焦度使馬氏桿影像達到內隱斜＞12△的負焦度，每次佩戴10min，每天佩戴2～3次。

5.1.3 附加棱鏡

5.1.3.1 緩解棱鏡

a.機理 緩解棱鏡是使雙眼停留在隱斜眼位上，通過棱鏡的折射特性使雙眼影像融合，避免融像性集合修正隱斜眼位所帶來的張力性疲勞。故緩解棱鏡的底向與隱性斜視向相反，如隱性內斜緩解棱鏡的底向外，目標光線受到棱鏡的折射，偏向黃斑中心凹顳側，為了避免復視，眼位須適量內收，如此雙眼停留在隱斜位上仍然可以雙眼融像，則無須啟動融像性集合。緩解棱鏡的定量方法有Sheard法則、Percival法則和1∶1法則等。

b.適應癥 實際上由于緩解棱鏡將隱性斜視還原成顯性斜視，并不普遍地作為雙眼視異常的首選矯治方法。主要適應癥為散開不足、集合不足、單純性內隱斜在功能訓練失敗后采用，或用于垂直隱斜。垂直隱斜通常采用與隱斜視等量的緩解棱鏡進行緩解治療，垂直隱斜因斜肌功能異常合并水平隱斜，故在水平隱斜合并垂直隱斜的情況下，首選矯治垂直隱斜，同時可望緩解水平隱斜癥狀。

5.1.3.2 訓練棱鏡

a.機理 與緩解棱鏡不同，訓練棱鏡的底向與隱斜向相同，如隱性內斜訓練棱鏡的底向內，且量值較內隱斜視量值大2～3倍。目標光線受到棱鏡的折射，偏向黃斑中心凹鼻側，為了克服復視，眼位外展，使外直肌沖擊性張力增高，負荷性獲得加強。

b.適應癥 單純性內隱斜和單純性外隱斜。

5.2 功能訓練

5.2.1 調節功能訓練

5.2.1.1 推進訓練

a.方法 將壓舌板一端貼上0.6近視標。患者戴適宜的遠用眼鏡，手持壓舌板目標沿眼的水平高度矢狀中線向雙眼慢慢移近，當視標出現復像時，囑患者努力避免復視，直至不能克服復視為1次。移動30次為1組，每天作2～3組。

b.適應癥 用于集合幅度低常、正相對集合低常、調節不足、調節維持不良、假性集合不足等癥。

5.2.1.2 Brock線訓練

a.方法 線的一端固定于1m以外眼地水平高度位置的凸出物上，另一端置于患者鼻端，距雙眼40cm和1m的線上結有不同顏色的彩珠。患眼配戴適宜的遠用矯正眼鏡，將距雙眼40cm的彩珠向著患眼移動，當視標出現復像時，囑患者努力避免復視，直至不能克服復視。開始訓練時，首先注視距雙眼1m的遠彩珠，然后改為注視近彩珠，待近彩珠清晰無復像，再改為注視遠彩珠，記為1次切換周期。切換20次為1組，每天作2～3組（圖7）。

圖7 Brock線訓練

b.適應癥 同于推進訓練，同時用于調節靈活度延緩者。

5.2.1.3 球鏡反轉拍訓練

a.方法 如調節靈活性檢測所介紹，反轉拍為一副+2.00D的眼鏡和一副-2.00D的眼鏡固定在同一個手柄上。測定患者視力，根據患者最佳視力上1行的視標視角參數選擇40cm視標。訓練時患者戴適宜的遠用眼鏡，初始將+2.00D反轉透鏡放置于患眼前，囑注視40cm近視標，切換-2.00D反轉透鏡，待視標清晰后，再次切換+2.00D反轉透鏡，直至視標清晰，為一個切換周期。切換20次為1組，每天作2～3組。兩組不同焦度的反轉透鏡使患眼調節刺激在0.50D～4.50D之間切換，在集合需求不變的情況下，調節性集合與融像性集合頻繁地互相轉換。在改善調節靈活性的同時訓練提高融像性集合的幅度和速度。

b.適應癥 用于調節不足、調節維持不良、調節靈活度延緩和融像性集合功能低下等。

5.2.2集合功能訓練

5.2.2.1 Vectograms立體圖

a.方法 雙眼配戴偏振濾鏡或紅、綠色濾光鏡，使雙眼注視目標分視。雙眼注視目標為大小相等的圓形，便于雙眼影像融合。雙眼視標有微小差異，便于分析是否有單眼黃斑抑制。

右眼視標為固定視標，左側視標為可移動視標。訓練時，在雙眼分視的情況下，令被測試者移動左側視標，將雙眼視標重疊。然后將左側視標沿棱鏡刻度尺緩慢勻速向左側平移，此時左眼目標像轉移到黃斑中心凹鼻側，產生散開刺激，雙眼須外展眼位，當視標出現復像時，囑患者努力避免復視，直至不能克服復視，記錄負融像性集合量值。恢復雙眼視標重疊，將左側視標沿棱鏡刻度尺緩慢勻速向右側平移，此時左眼目標像轉移到黃斑中心凹顳側，產生集合刺激，雙眼須內收眼位，當視標出現復像時，囑患者努力避免復視，直至不能克服復視，記錄正融像性集合量值，恢復雙眼視標重疊，為1個訓練周期，切換20次為1組，每天作2～3組。訓練中根據融像性集合量值是否增加評價訓練效果（圖8）。

圖8 Vectograms立體圖訓練

b.適應癥 散開不足、融像性集合功能低下等。

5.2.2.2 Brewster立體鏡

a.方法 采用隔板使雙眼注視目標分視，與立體圖相同，雙眼注視目標為形態相同的圖形，便于雙眼影像融合。不同的是雙眼通過+5.00D的正透鏡觀察距眼20cm 的目標，目標光線的離散度與透鏡的聚合度相抵消，雙眼模擬注視無限遠，將雙眼的注視目標向觀察眼移近，可以定量增加調節刺激，定量刺激調節性集合，可以在不同調節性集合水平上，將雙眼的注視圖片交叉分離或同向分離，訓練正負融像性集合。訓練方法同于立體圖（圖9）。

表4 雙眼視異常的矯治方法

圖9 Brewster立體鏡

b.適應癥 用于消除單眼抑制，融像性集合功能低下等。

5.2.2.3 棱鏡反轉拍

a.方法 如集合靈活度檢測所介紹，棱鏡反轉拍為一副BO12△的眼鏡和一副BI3△的眼鏡固定在同一個手柄上。選擇注視40cm視力視標，在雙眼調節刺激不變的情況下，兩組不同量值的反轉棱鏡使患眼的集合需求在39△～9△之間切換，在改善集合靈活性的同時促進了融像性集合與調節性集合的轉換。

b.適應癥 集合靈活度延緩和融像性集合功能低下等。

5.3 雙眼視異常矯治的小結

如前所述，非斜視雙眼視異常的矯治方法包括光學方法和功能訓練兩種，由于非斜視雙眼視異常的種類繁多，誘因復雜，矯治手段多樣，為了便于分析和記憶，茲將非斜視雙眼視異常矯治的方法歸納如表4。

（未完待續）