一般屈光不正的處方原則及處方常見錯誤分析

李麗華 裴穎/文

一般屈光不正的處方原則及處方常見錯誤分析

李麗華 裴穎/文

1 處方原則

1.1 一般性原則

1.1.1 MPMVA原則:即最佳視力的最大正鏡化原則

1.1.2 雙眼平衡原則:確保雙眼平衡或主導眼清晰原則

1.1.3 雙眼調節等量、同步原則

1.1.4 調節、集合功能協調一致原則

雙眼的調節不等量、不同步可能會造成屈光參差、單眼弱視等，調節和集合的異常可能會引起視疲勞、近距離閱讀不能持久、注意力不能集中。在配鏡處方時，應根據個體的年齡、調節和集合的狀況，或改變球鏡，或給予下加，或附加三棱鏡，或建議視覺訓練。

1.2 按照屈光不正分類的處方原則

1.2.1 近視眼的處方原則

1.2.1.1 假性近視

假性近視不需要配鏡。假性近視散瞳后，近視消失或減少，其消失或減少的屈光部分不能處方配鏡，可以選擇：

a.散瞳：3次/周。

b.調節功能訓練：可以使用雙面鏡聯合視力卡，配合字母表訓練。

1.2.1.2 真性近視

真性近視必須通過及時配鏡來矯正視力。

a.軸性近視：是由于眼軸過長而引起的近視，建議配戴RGP為主。軸性近視尤其是青少年軸性高度近視，戴框架眼鏡時，視網膜周邊部會產生像散，這種遠視性離焦會使鞏膜出現適應性增長，使眼軸加長、近視增長。配戴RGP，使外界物體在視網膜上的成像品質提高，可以保持更持久清晰的像。正是利用RGP在眼底產生的清晰持久的物像，抑制了鞏膜適應性增長，控制了眼軸的增長，從而控制近視的發展。

b.曲率性近視：是由于角膜或晶體前表面曲率過陡而引起的近視。角膜的曲率過陡可通過配戴RGP減緩角膜形態發生改變從而控制近視的快速發展。

c.調節因素：

① 調節超前引起的假性近視，一般不建議配戴眼鏡，以視覺訓練或散瞳為主。

② 調節超前引起的真性近視，一般建議配戴漸進多焦點眼鏡，輔以視覺訓練或散瞳。

③ 調節滯后是近視產生和發展的主要原因，對于調節滯后，多建議在配戴屈光矯正眼鏡的同時，通過調節訓練減輕視疲勞癥狀，減緩近視的快速發展。

1.2.2 遠視眼的配鏡原則

a.保留生理性遠視，為眼球正視化發育留出空間。

b.單純遠視性屈光不正，應根據被檢者的屈光度、年齡、視疲勞癥狀給予處方。

c.無癥狀的輕度遠視可不處方，但有視疲勞癥狀者應進行屈光矯正。

d.遠視伴有弱視的配鏡原則是充分矯正。

① 屈光不正性弱視多為雙眼遠視，給予全屈光矯正處方。

② 屈光參差性弱視多為屈光度相對較高的眼發生單眼弱視，在進行充分的屈光矯正后進行弱視治療，并對健眼進行遮蓋。

e.調節性內斜

① 調節性內斜視應全屈光處方配鏡。

② 高AC/A 型調節性內斜視可戴雙光或漸進多焦點眼鏡，全屈光矯正下加+1.50～3.00D。

1.2.3 散光眼的處方原則

a.單純散光性屈光不正，應根據被檢者的屈光度、裸眼視力、視覺干擾和視疲勞癥狀給予配鏡。如不影響視力，無視疲勞及視覺干擾，可不矯正。伴有其中一種情況，原則上應全矯正。

b.散光眼伴有弱視，應全屈光矯正。

c.不規則散光采用RGP來矯正。

1.2.4 屈光參差的配鏡原則

a.應兼顧視力、雙眼視和物像不等所帶來的不適3方面的因素。

b.有雙眼視的，應盡量全矯正；無雙眼視的，只需擴大視野。

c.屈光參差較高眼伴有弱視，年齡小于12歲，應全矯正，并遮蓋健眼，治療弱視眼。

2 常見錯誤分析

2.1 病例1

某女，23歲，幾年前曾在某眼鏡店驗光配鏡，雙眼均為-3.00DS，矯正視力為0.8。

主訴：長時間看遠或看近后視物模糊，眼脹、頭痛，自己懷疑近視度數又增加，特來本院重新驗光配鏡。

2.1.1 檢查

在檢影時發現影動時而順動時而逆動，似調節過強，遂囑其0.5%美多麗P眼水睫狀肌麻痹下驗光。驗光結果為：OD平光=1.0，OS平光=1.0。次日復查，裸眼遠視力為OD為0.8，OS為0.8，自覺模糊不清，試鏡至OD -1.25DS=1.0 ，OS -1.25DS=1.0 ，自覺亮度增加、清晰度提高。

2.1.2 診斷:假性近視

假性近視是由于調節超前或調節痙攣造成的視遠模糊現象，通過使用睫狀肌麻痹劑可以使調節痙攣狀態放松。表現為散瞳前驗光有近視，散瞳后為正視。

2.1.3 處理建議

a.經試鏡，暫按OU -1.25DS 配鏡。

b.視覺訓練。

① 遠、近字母表操，±2.00D 翻轉拍+20/30視力卡進行調節放松的訓練。

② Brock線訓練自主融像。

注：由于被檢者雙眼集合功能略差，會更多使用調節性集合來彌補其不足，造成調節過強，所以在訓練調節的同時還要考慮到訓練集合。

c.定期復查。

2.1.4 預期

a.摘掉眼鏡。

b.改善視疲勞癥狀。

2.1.5 分析

臨床上會遇到這種情況： 被檢者已經配戴的近視眼鏡的度數遠高于其實際度數，但是由于習慣了過矯的狀態，如果驗光師要降低近視度數到正常值時，被檢者反而會覺得正常度數的眼鏡不夠清晰，我們可以采取逐步降低過矯度數的方法，并積極地試行視覺訓練，讓被檢者盡快放松痙攣的睫狀肌，從而改善視疲勞癥狀。

2.2 病例2

一名11歲男孩，5歲開始戴鏡且用遮蓋療法治療單眼弱視，雙眼由遠視性屈光參差轉變為異性屈光參差，右眼從5歲戴鏡時的重度弱視(0.1)治療一年后到中度弱視(0.6)，再無明顯提高。孩子近一年因嫌遮蓋不美觀，未做遮蓋。一年前舊鏡度數：OD +3.50+1.25× 30=0.6， OS -0.75=0.8 。

2.2.1 檢查

現用0.5%美多麗P眼水睫狀肌麻痹劑下重新驗光：

2.2.2 診斷:屈光參差、弱視

2.2.3 處理

a.按OD +3.00+1.25×25 OS plano 處方配鏡。

b.視遠壓抑療法，視近遮蓋左眼。

c.視覺訓練：±2.00D翻轉拍 20/30 視標，遠、近字母表操訓練右眼的調節力。

d.定期復查。

2.2.4 1.5個月后復查結果

2.2.5 處理

a.繼用原鏡。

b.視覺訓練

① 調節：增加翻轉拍的難度，直至+2.50～6.00D。

② 集合：Brock線去抑制，增加正相對性融合，再使用Vectographic卡和裂隙尺增加難度。

2.2.6 預期

a.增加并鞏固右眼矯正視力。

b.減少外隱斜，增加集合功能。

c.建立雙眼單視。

2.2.7 分析

由于雙眼不能同時同步產生等量的有效調節，造成屈光參差，甚至單眼弱視。我們可以通過調節訓練使雙眼趨于等量同步，從而防止屈光參差的加大，改善弱視，建立雙眼單視。

本期思考題

1. 12歲，戴青少年漸進多焦點眼鏡(PLA)，一年后近視度數增長仍未得到控制，重新配鏡時需要考慮那些因素？

2. 視疲勞、近距離閱讀后眼脹、頭疼，近視度數比去年增加-1.00D，如何給處方，如何配鏡？

上期思考題答案

1. 一顧客戴鏡視物，主述視場周邊物體不清晰，對此應作如何處理？

參考答案：從鏡片像差角度看，這是因為鏡片的彗形像差或像散像差過大造成的。對此，可向鏡片生產廠定做基彎較彎的鏡片，然后用定制的鏡片重新制作眼鏡，以降低鏡片的像散像差，提高周邊視野的成像質量。

2. 普通眼鏡裝配時，在垂直方向上最好不移心，為什么？

參考答案：普通眼鏡既要用作視遠，又要用作視近，在眼鏡制作時,垂直方向上最好不作移心處理，這樣可使戴鏡視遠時,視線通過鏡片光心上方觀察，視近時視線通過鏡片光心下方觀察，視線偏離鏡片光心不大，從而降低鏡片的像面彎曲和畸變，減少視物變形。

李麗華 副主任醫師

天津市眼科醫院視光學中心主任

中華醫學會眼科分會會員

國際電生理學會會員

中華醫學會視光學會會員

《中國眼鏡科技雜志》高級視光學專家顧問

畢業于天津醫科大學醫療系，2000年考入天津醫科大學臨床研究生，師從趙堪興校長，主攻眼視光學。曾到香港理工大學接受3個月國際注冊視光師的培訓（5年內國內僅6人接受培訓），并曾赴法國接受法國萬里路大學老視教育的國內教師培訓（國內共有5人）。擅長低視力和眼視光學。

曾在國內中華級雜志上發表論文近10篇，參與過《現代眼科診斷學》、《臨床低視力》、《臨床雙眼視》（待出版）等書籍的編寫。1996～1999年主持衛生局級課題，獲衛生局科技進步二等獎。2001年主持天津市自然科學基金課題，獲科技進步三等獎。