弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)新解讀

王超軍/文

弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)新解讀

王超軍/文

過去的10余年，我們一直將1996年4月全國兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會議通過的“凡眼部無明顯器質(zhì)性病變, 以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8且不能矯正者均列為弱視”作為弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因該診斷標(biāo)準(zhǔn)未能真正揭示弱視的本質(zhì)，導(dǎo)致了弱視診斷的擴(kuò)大化，使很多健康的兒童加入到弱視的行列中，并接受長時間的弱視訓(xùn)練，不但浪費了有限的公共醫(yī)療資源，且給患兒幼小的身心造成或多或少的影響。

本文以5年制醫(yī)學(xué)教科書《眼科學(xué)》(第七版，人民衛(wèi)生出版社)為主要依據(jù)，解讀弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵及變化。

1 新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

1.1 傳統(tǒng)的弱視定義

凡眼部無明顯器質(zhì)性病變, 以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8 且不能矯正者均列為弱視。

診斷要點:眼部無明顯器質(zhì)性病變; 矯正視力≤0.8。

1.2 最新的弱視定義

視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變。

診斷要點：發(fā)生在視覺發(fā)育期內(nèi)；存在異常視覺經(jīng)驗；最佳矯正視力下降；眼部檢查無器質(zhì)性病變。

1.3 新診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

1.3.1 注重矯正視力與年齡的關(guān)系

新標(biāo)準(zhǔn)更注重視覺發(fā)育的差異性，充分考慮到低齡幼兒視力未充分發(fā)育或發(fā)育遲緩等情況，對于矯正視力未達(dá)到0.9，但高于該年齡段正常視力下限的兒童列為觀察對象，嚴(yán)密觀察，不納入“弱視”范疇。這樣可以避免弱視診斷擴(kuò)大化以及由此引起的過度治療。

1.3.2 注重“異常視覺經(jīng)驗”在診斷中的作用

“異常視覺經(jīng)驗”實際上就是指引起弱視的病因（疾病發(fā)生的危險因素），主要包括單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等幾種常見形式。新標(biāo)準(zhǔn)中，對擬診“弱視”的病例建議積極尋找引起弱視的異常視覺經(jīng)驗（危險因素）。對不存在上述“異常視覺經(jīng)驗”的病例，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除視路病變、顱內(nèi)病變、癔癥或偽視力低下等可能，而不該草率地納入“弱視”范疇了事。

部分視路或顱內(nèi)病變的患者可能出現(xiàn)視力異常，而患者眼部一般無器質(zhì)性病變，按照傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，都納入“弱視”范疇，導(dǎo)致重要疾病的漏診，延誤治療。在臨床中，會碰到部分視力低下的病例，輔助檢查(如眼電生理、頭顱CT等)未能發(fā)現(xiàn)病變的，以往常謂之“先天性弱視”或不明原因的弱視。但近年來的臨床及研究發(fā)現(xiàn)這類患者可能是癔病、偽視力低下或某些尚不清楚的疾病所致的視力低下。所以對于該類患者，很多學(xué)者傾向“密切隨訪”的觀點，而不是納入“弱視”的診斷了事。

2 弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 弱視發(fā)生的時期：視覺發(fā)育期內(nèi)(診斷條件Ⅰ)

兒童視力發(fā)育的敏感期是0～12歲，關(guān)鍵期是0～3歲，在此期間(視覺未發(fā)育成熟之前)的各種異常視覺經(jīng)驗可導(dǎo)致弱視的發(fā)生。換言之，一般10～12歲以后患者的視力發(fā)育“成熟”，新發(fā)生的“視覺異常經(jīng)驗”不會引發(fā)“弱視”的發(fā)生。所以在臨床中對于矯正視力異常的病例，如有既往視力正常的證據(jù)（視力檢查記錄等），“弱視”診斷應(yīng)不成立，需積極尋找其他引起視力異常的原因。

2.2 異常視覺經(jīng)驗(診斷條件Ⅱ)

“異常視覺經(jīng)驗”是指引起“弱視”發(fā)生的病因（即疾病發(fā)生的危險因素），主要包括：

2.2.1 單眼斜視

單眼斜視是引起弱視的最常見原因之一，因注視眼對斜視眼的壓抑作用，導(dǎo)致弱視的發(fā)生。交替性斜視中雙眼黃斑部獲得視覺信息的機(jī)會均等，一般不會引起弱視。

2.2.2 屈光參差

由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較高的一眼存在形覺剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.50D，柱鏡相差1.00D即可以使屈光度較高的一眼形成弱視。

2.2.3 高度屈光不正

a. 中度、高度遠(yuǎn)視:遠(yuǎn)視4.50DS以上（顯性遠(yuǎn)視+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱視，弱視嚴(yán)重程度跟遠(yuǎn)視的度數(shù)成正相關(guān)。

b. 超高度近視:中低度近視患者，因患眼可以接受近距離的視覺信息，一般不會導(dǎo)致弱視的發(fā)生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近視才是弱視發(fā)生的危險因素。

c. 散光:2.00DC以上的散光可以引起弱視。

屈光不正引起的弱視是比較常見的類型，其中以遠(yuǎn)視散光最為常見，常見程度：遠(yuǎn)視散光＞高度遠(yuǎn)視＞中度遠(yuǎn)視＞超高度近視。

2.2.4 形覺剝奪

多發(fā)生在屈光間質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁）、上瞼下垂、醫(yī)源性遮眼等情況。由于形覺刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會而形成弱視。研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒3～7天不恰當(dāng)?shù)膯窝壅谏w就可以形成不可逆的弱視，應(yīng)引起眼科醫(yī)生及相關(guān)人員的注意。

2.3 矯正視力低于正常同齡兒(診斷條件Ⅲ)

2.3.1 矯正視力與矯正方法

弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)中的視力為“矯正視力”，且為普通驗光的矯正視力（如戴框架眼鏡的視力），而非綜合驗光儀或RGP等非常規(guī)矯正方法的視力，后兩者不代表日常實際視力。

2.3.2 矯正視力非固定值

不再將0.8作為弱視診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需充分考慮到低齡幼兒視力未充分發(fā)育或發(fā)育遲緩等情況的存在，嬰幼兒年齡與正常視力下限如下表：

幼兒視力參考值下限

2.3.3 雙眼相差兩行以上

此為比較特殊的病例，較少見。如雙眼視力分別為5.3和5.0，5.0眼也應(yīng)考慮弱視的可能。

2.4 眼部無器質(zhì)性病變(診斷條件Ⅳ)

眼部無明顯器質(zhì)性病變應(yīng)該理解為眼球、球后的視路及顱內(nèi)視覺中樞無明顯器質(zhì)性病變。

眼屈光介質(zhì)及眼底檢查相對簡單，這是弱視診斷的必查項目，但是視路及顱內(nèi)是否有病變，常需VEP、視野及頭顱CT等非常規(guī)輔助檢查予以明確。一般來講，對于符合條件Ⅰ～Ⅲ且眼球檢查未見異常的，診斷基本明確，無需進(jìn)一步查頭顱CT等。而對于可疑病例（如不存在明顯異常視覺經(jīng)驗），則需根據(jù)具體情況考慮是否需其他相關(guān)檢查。

3 弱視診斷的思路

下表為弱視診斷需要符合的條件，也是臨床診斷思路及過程：明確的弱視診斷要求I、III、IV條件全部符合，II中一項或一項以上符合。否則不應(yīng)診斷為“弱視”，特別是缺少相應(yīng)“異常視覺經(jīng)驗”的矯正視力低下者，應(yīng)進(jìn)一步查找其他原因。

4 支持弱視診斷的幾個因素

4.1 擁擠現(xiàn)象

擁擠現(xiàn)象是指弱視患者的屈光矯正中，單視標(biāo)的矯正視力比整行視標(biāo)的好1～3行，主要表現(xiàn)在綜合驗光儀（一般用單視標(biāo)）的矯正視力好于插片驗光（一般使用固定的燈箱視力表）的矯正視力。這是弱視患者的臨床特點，反過來，“擁擠現(xiàn)象”的存在是“弱視”診斷的支持因素之一。

4.2 診斷性治療

診斷思路

對于一些弱視的觀察對象（診斷不明確而又排除了其他的診斷，如不明原因的弱視），一般會按照弱視的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷性治療，并嚴(yán)密隨訪。如治療有效，支持弱視診斷，反之，則需改變診斷思路，查找其他引起視力低下的原因。

5 弱視診斷的注意事項

5.1 合并其他病變

部分具有明顯屈光異常或眼位異常的患者，可能合并先天性眼底病變，眼底鏡檢查一般可以明確。但由于部分低齡兒童不配合眼底鏡檢查，可能導(dǎo)致其他眼底疾病的漏診。

5.2 是否存在“先天性弱視”

在有些書籍中，將不明原因的弱視歸入“先天性弱視”的范疇。筆者認(rèn)為在下“先天性弱視”診斷之前，應(yīng)先明確兩個問題：（1）視力低下是什么時候開始發(fā)生的？(2)視力低下的狀態(tài)持續(xù)多久，是否有變化？只有“視力低下”狀況自幼即出現(xiàn)，且隨訪比較長的一段時間未見明顯改變的，才可以考慮“先天性弱視”的可能。臨床中，因幼齡兒童無法敘述出現(xiàn)視力差的確切時間，給診斷帶來一定的困惑。且這類病人因沒有引起弱視的“異常視覺經(jīng)驗”，很有可能是其他尚未認(rèn)識的病因存在，可列為“弱視觀察對象”，密切隨訪。

弱視是常見的兒童眼病，如不及時治療，將對患者的學(xué)習(xí)、就業(yè)帶來很大的影響。隨著近年來大量的宣傳報道，患者家長、眼科及相關(guān)的保健醫(yī)生對弱視越來越重視，但隨之而來的診斷泛化和治療過度化，導(dǎo)致公共醫(yī)療資源的浪費，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，甚至給患兒的身心帶來傷害。因此，作為兒童眼保健的一線人員，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和體會弱視診斷的標(biāo)準(zhǔn)，把好診斷“關(guān)”，減少誤診及漏診。

6 相關(guān)病例分析

病例1：患者，男性，4歲，“發(fā)現(xiàn)看電視時喜歡斜眼2月”就診，查體：Vod0.5，Vos0.5+,屈光介質(zhì)清晰，眼底未見明顯異常。阿托品睫狀肌麻痹后驗光:OD:+1.75DS→0.6, OS+1.75DS→0.6+。3周后驗光OU:+0.50DS→0.6。處理：無特殊處理，隨訪。【診斷過程】

條 件 是否符合 備 注Ⅰ發(fā)生時期 符合Ⅱ異常視覺經(jīng)驗 不符合 輕度遠(yuǎn)視為生理性遠(yuǎn)視，非弱視的危險因素Ⅲ矯正視力低下 不符合 4歲兒童的視力參考值下限0.6Ⅳ眼部無器質(zhì)性病變 符合

【病例分析】

該患兒沒有引起弱視的危險因素存在（輕度遠(yuǎn)視應(yīng)為生理性遠(yuǎn)視），矯正視力為0.6，應(yīng)考慮到低齡幼兒視力未充分發(fā)育或發(fā)育遲緩等情況的可能，無需特殊治療，只需密切隨訪。

【結(jié)論】

弱視診斷的視力標(biāo)準(zhǔn)并非固定值，應(yīng)考慮年齡因素。對于矯正視力不低于視力參考值下限的病例，應(yīng)列為“弱視可疑對象”，密切隨訪視力及驗光即可。

病例2：患者，女性，8歲，因“自幼視力不佳”就診，查體：Vod0.1，Vos0.2，小瞳孔下見屈光介質(zhì)清晰，眼底未見異常。驗光：OD:-6.00DS→0.4,OS-5.00DS/-0.75DC×145→0.3。診斷為“雙眼屈光不正、雙眼弱視”。予以框架眼鏡屈光矯正、精細(xì)作業(yè)治療。治療4月后復(fù)診，屈光度數(shù)變化不大，矯正視力未見提高。門診予以散瞳檢查：雙眼晶體半脫位(如圖1、2)，眼底未見明顯異常。另見患者指、趾長。考慮：Mafan綜合癥、雙眼晶體半脫位、雙眼弱視。

【診斷過程】

條 件 是否符合 備 注Ⅰ發(fā)生時期 符合Ⅱ異常視覺經(jīng)驗 不符合 -5D不屬于超高度近視，不是弱視發(fā)生的危險因素Ⅲ矯正視力低下 符合Ⅳ眼部無器質(zhì)性病變 不符合 晶體半脫位

【病例分析】

該患兒散瞳驗光后未返回眼科門診，視光師直接診斷為“屈光不正性弱視”，造成漏診。雖然患者的“弱視”診斷成立，但不是由中度近視造成的，而是由晶體半脫位引起的不規(guī)則散光所致。雖然最終的治療相同，但在疾病預(yù)后及告知上存在較大差異。

【結(jié)論】

缺少相應(yīng)“異常視覺經(jīng)驗”的矯正視力低下者，應(yīng)進(jìn)一步查找其他原因。

病例3：患者，女性，3.5歲，因“發(fā)現(xiàn)不能注視物體6月”就診，查體:Vod0.1-，Vos0.06，屈光介質(zhì)清晰，眼底因患兒不配合未詳查。驗光:OD:+3.00DS/-2.50DC×150→0.12，OS+3.00DS/-2.00DC×165→0.1，診斷為“雙眼弱視、雙眼屈光不正”，予以屈光矯正及精細(xì)作業(yè)等治療，4月后復(fù)診，矯正視力未見提高，查眼底發(fā)現(xiàn)雙眼黃斑部明顯病變(黃斑缺損)，予以屈光矯正，建議隨訪。

【診斷過程】

圖1、2 晶體半脫位

條 件 是否符合 備 注Ⅰ 發(fā)生時期 符合Ⅱ 異常視覺經(jīng)驗 符合 2.00D以上的遠(yuǎn)視散光Ⅲ 矯正視力低下 符合Ⅳ 眼部無器質(zhì)性病變 不符合 黃斑部明顯病變

【病例分析】

該患者為低齡幼兒，眼底檢查欠合作，導(dǎo)致其他眼底病變的漏診。

【結(jié)論】

部分弱視可能合并眼部其他先天性病變，所以對于即使有明確弱視危險因素的病例，也應(yīng)詳查眼底，以免造成漏診。

病例4:患者，女性，12歲，因“雙眼視力差3月”就診。查體:Vod0.3，Vos0.2,屈光介質(zhì)清晰，眼底未見明顯異常。驗光:OD:-0.50DS→0.4,OS:-0.25DS/-0.50DC×180→0.4，頭顱CT、視野及VEP等未見明顯異常。建議隨訪，1月后復(fù)診，雙眼裸眼視力0.8,矯正視力1.0。

【診斷過程】

條 件 是否符合 備 注Ⅰ發(fā)生時期 不符合 未發(fā)生在視覺發(fā)育期內(nèi)Ⅱ異常視覺經(jīng)驗 不符合 輕度近視及散光Ⅲ矯正視力低下 符合Ⅳ 眼部無器質(zhì)性病變 符合

【病例分析】

該患者視力下降時間為非視覺發(fā)育期（已超過10歲），且無引起弱視發(fā)生的危險因素，所以暫不考慮為弱視。雖然患者視力低下無法解釋，但1月后隨訪視力恢復(fù)正常，可能系癔病等原因所致。

【結(jié)論】

對于無明確弱視危險因素的矯正視力低下病例，即使頭顱CT等檢查未見異常，也不應(yīng)立即下“先天性弱視”的診斷，而應(yīng)密切隨訪。

作者單位:浙江省臺州市立醫(yī)院眼科中心